唐巍教授针灸治疗动眼神经麻痹经验

刘箐 高兵 宋宗胜 李梦醒 张琦 唐巍

1.安徽中医药大学针灸推拿学院 合肥 230038 2.中国科技大学附属第一医院

动眼神经麻痹是一种多因素引发的眼部运动异常性疾病，其主要特征为上睑下垂、眼球向下和向外倾斜，并可伴有瞳孔扩张或眼球调节松弛，大部分患者病眼会有一定程度的弱视[1-2]。现代医学治疗动眼神经麻痹多采用营养神经药物配合手术治疗，适用于先天性动眼神经麻痹或后天性动眼神经麻痹发病6个月以上、斜视稳定者。手术治疗矫正治疗周期短，短期内效果良好，但术后容易复发，而且存在手术并发症[3-5]。有研究表明，与手术治疗相比，针灸治疗动眼神经麻痹具有确切的疗效，对患者眼裂以及眼球最大活动度的改善效果也更为明显[6-8]。唐巍教授系安徽中医药大学针灸推拿学院院长，从事针灸推拿、中医养生与康复等领域的教学、科研及临床工作近三十年，运用中医针灸和现代康复疗法治疗神经、呼吸、消化、运动、内分泌系统等内外科、老年科病症及部分妇儿科病症疗效良好。尤其在治疗动眼神经麻痹方面，唐巍教授经验丰富，特色鲜明，笔者跟师数载，获益颇丰，现将经验总结陈列，以飨同道。

1 辨治思路

动眼神经麻痹病因复杂多样，现代医学研究认为糖尿病、颅脑外伤、颅内炎症、高血压等都可能引起动眼神经麻痹[9-10]。动眼神经麻痹归属于中医“睑废”“目偏视”“血痹”等范畴[11-12]。唐巍教授认为其病因病机总属先天不足，脏腑气血失调，血不濡筋，虚风内动，或风邪入络，客之于表，脏腑气血不足主之于里，内外风邪联合发动，而致睑废。其具体分型，应归属为：（1）风痰阻络：“伤于风者，阳先受之”，风为百病之长，属阳，易携痰循经上扰头面。（2）脾虚不足：“清阳出上窍，浊阴出下窍”，目为清阳之窍，脾主升清，清气不足会导致眼部气虚，升举无力。（3）肝肾失养：肝主血，肾藏精，肝肾亏虚，气血不足会导致经脉失养，眼周经筋失去约束，松弛无力。（4）外伤血瘀：外伤损伤眼周肌理，造成眼周经络气滞血瘀，导致睑废的发生。诸因夹杂，共致目疾，临床当先审之，而后随症以治之。

1.1 首辨经络，阴阳表里须并重 经脉是运行周身气血、联系脏腑、沟通机体内外阴阳之气的通路。脏腑与外周肢节、脏腑与五官九窍、各脏腑之间的彼此联络主要靠经络的联系来实现，同时经络也可能成为病邪传输的路径。人体眼部结构复杂，受五脏六腑上注之精气灌注滋养，与经脉气血之间有着极大的关联。正如《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛。”《灵枢·口问》曰：“目者，宗脉之所聚也。”从经脉走行上看，几乎所有经脉都与眼部有联系，如手少阳、手太阳、足三阳经及手少阴、足厥阴经从眼部发出或经过；其余正经虽不与眼部直接联系，但根据十二经脉互为表里以及脏腑相通等关系，与眼部都有着一定的关联。奇经八脉中的任、督、阳维、阴维脉皆以眼部为起点，阴阳跷脉相交于目内眦。一身经脉气血皆上注于目，若经脉不通，目失濡养，气血不生，则眼抬无力。

唐巍教授认为，从经络辨证角度认识动眼神经麻痹，应注意阴阳经并重。从循行路线看，阳经经脉与目的联系最为密切，足太阳膀胱经与手太阳小肠经与目内眦直接联系，足少阳胆经、手少阳三焦经、手太阳小肠经与目外眦直接联系，其中手太阳小肠经与目内外眦都有联系，足阳明胃经循行过目内眦，手阳明大肠经通过与足阳明胃经的表里关系，与目系有间接关系。从经脉关系看，《灵枢·脉度》曰：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。”中医肝窍学说是中医眼科的重要学说之一，足厥阴肝经是人体最长的阴经，为治疗目系疾病首选的阴经[13]。足厥阴肝经多血主升，促进血液上至目系，濡养眼部，研究显示针刺肝经经穴可缓解干眼症[14]。因此在动眼神经麻痹的治疗上应阴阳经并重，阴阳平衡方能使目系运作正常。

1.2 次调五轮，脏腑精气充目窍 《灵枢·大惑论》曰：“精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束，裹撷筋骨血气之精而与脉并为系。上属于脑，后出于项中。”又云：“目者，五脏六腑之精也、营卫魂魄之所常营也、神气之所生也。”《严氏济生方》曰：“眼通五脏，气贯五轮。”[15]从中医整体观点来讲，眼的视觉形成、功能的正常发挥与五脏六腑精气所输所养有关，五脏与眼部五个部位相配，充分体现了五脏与五行的配伍关系，因此“五轮学说”对于中医眼科的临床诊断与治疗具有重要意义。

唐巍教授认为目为五脏六腑之精，目的正常活动赖于脏腑滋养，而目的生理病理变化也反映着脏腑的健康状况，即脏腑养目，也可因脏腑之病致目失所养。动眼神经麻痹所表现出的抬睑无力是肉轮有疾的表现，根据“五轮学说”，肉轮指上下胞脸，因脾主肌肉，故肉轮属于脾；又因脏腑关系中脾胃互为表里，故肉轮有疾应调治脾胃。肾藏先天之精，精气作为形体关窍活动的物质基础，眼的正常生理功能赖于肾精。目为心之窍，心主血脉，血脉之气受心气推动上注于目。肺为气轮，主白睛，肺失宣发，不能推动气血津液等上行濡养，导致目失所养，故部分动眼神经麻痹患者会出现结膜混合充血等症状[16]。六腑也通过脏腑表里关系与目的生理病理息息相关。

2 取穴思路

在治疗动眼神经麻痹的临证选穴上，唐巍教授除了常规的眼周取穴，还有独特的选穴考量。

2.1 重视阴阳平衡 唐巍教授治疗动眼神经麻痹重视经络、脏腑辨证，佐以气血、阴阳、寒热、虚实辨证，强调调整气血，平衡阴阳。穴位选择上，以阳经为首，辅以阴经，再配合经外奇穴，增加治疗针对性，选穴以肝经、胆经、三焦经的穴位为主。肝经之主脉与目系直接相连，动眼神经麻痹在中医属于“风牵偏视”病，内外风皆可致病，“诸风掉眩，皆属于肝”，因而治“风”应从肝经入手。胆经与肝经互为表里，二者配合是脏腑互表和阴阳互生的体现。手少阳三焦经 “前交颊，至目锐眦”，三焦通三气、过脏腑，三焦经的选择体现了中医的整体观念。于肝经上，选肝经输穴太冲，斜刺0.5～1寸，可调肝经气血，使肝受血能视。于胆经上，选足少阳、阳维脉交会穴阳白，手太阳手足少阳之会穴瞳子髎以及胆经络穴光明，上下配穴，调畅胆经气血。于三焦经上，选翳风穴及颧髎穴，翳风穴可以聪耳通窍、散内泄热，颧髎穴主“主眼瞤动不止”。以此三条经脉为主，注重平衡阴阳、通达气血、理顺三焦。

2.2 重视先天后天 现代医学认为，动眼神经麻痹是眼部神经功能障碍所致，唐巍教授提出，该病的发生除了受局部病变影响外，还与患者先、后天亏虚有关。因此，治疗上要滋养先天、补益后天。肾藏天赋之精，脾胃为后天之本，精气是脏腑形体官窍存在的物质基础。唐巍教授在选穴上讲究去繁从简，针到病除，故在肾经、脾经、肝经分别只选一穴，追求穴通则脉明的效果。同时，唐巍教授认为中医治疗疾病必须将五行的生克制化与疾病的发生发展紧密结合起来，故于肾经上，选经穴复溜，复溜五行属金而肾属水，金为水之母，仅取一穴便可补肾虚不足。脾经上选三阴交，三阴交为足三阴经气血的交会穴，可健脾益血，也可调肝补肾，滋养先后天。胃经上选巨髎，巨髎为跷脉足阳明之会，跷脉司眼睑开合，有濡养眼目之功，选取巨髎既可以调动胃之精气，也可利用巨髎，发挥跷脉对眼睑的调节作用，外解眼睑不抬之表症，内养后天之精血。巨髎是足阳明胃经精气最旺盛之穴位[17]，阳明经又为多气多血之经，针刺巨髎可激发人体正气，调节气血运行。

2.3 加强头眼周围刺激 临证时，唐巍教授常常还选择（灸）牵正穴、太阳穴两个头面临近的经外奇穴作为补充治疗。奇穴对某些疾病的治疗具有特异性，根据“腧穴所在，主治所在”的原则，选择眼部临近奇穴，既发挥穴位的近治作用，也可以刺激穴内穿走的神经，发挥神经调节作用。牵正穴为经外奇穴，深部有面神经颊支走行[18]，针刺配合艾灸此穴可以改善局部血液循环，调节面神经功能。太阳穴是眼科常用穴位，深部有颞浅动、静脉，三叉神经第二、三分支及面神经，刺激该穴位具有调整神经和血管等多种功能。有学者采用复方樟柳碱注射太阳穴治疗眼外肌麻痹，取得良好的临床疗效[19]。牵正穴与太阳穴所在之处皆有面神经穿过，针灸二穴可以刺激神经，调和头面气血，疏通经络。

2.4 针刺补泻手法轻灵 动眼神经麻痹病因复杂，病程迁延，针刺时睛目失养者应补，眼脉瘀阻者应泄，但眼周用针手法应轻柔缓和。针具选择：头面部选取0.30mm×25mm毫针，肢体部位选取0.30mm×40mm毫针。患者为男性或者青壮年时，可以根据患者的耐受程度，在四肢部或者远离眼部较安全的穴位上，选取0.35mm×40mm毫针进行针刺。针刺方式：阳白穴由上向下沿皮透鱼腰穴，巨髎平刺0.3～0.5寸，攒竹从上刺向下与额平面成45°沿皮下刺，瞳子髎向太阳穴方向平刺，太阳穴浅刺0.3～0.5寸，颧髎直刺0.3～0.5寸，光明、三阴交直刺1～1.5寸，复溜直刺0.5～1寸。 补泻手法：动眼神经麻痹多在眼周取穴，考虑安全及疗效，头面部一般选择平补平泻，四肢端则以补法为主。

3 病案举隅

患者，男，65岁，2020年1月4日因“左眼睑抬举困难1个月余”前来唐巍教授门诊就诊。患者自述近1个月以来，左眼干涩，眼睑抬举困难，眼睛有疲劳感。专科查体：左眼睑抬举困难，几乎不能睁开，双侧瞳孔等大等圆，直径3.5～3.0mm，对光反应灵敏，左眼球上视、下视、内视不到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力肌张力正常，巴氏征阴性。脉细弦，舌红少苔。辅助检查：头颅CT提示无脑部肿瘤、出血。患者述2012年右眼曾患外展神经麻痹后痊愈，无糖尿病病史，但有相关家族史，其父胞姐有眼病史。此次为突然发病，发病前有用眼过度史。经中西医治疗症状无明显缓解，来唐巍教授门诊接受治疗。西医诊断：动眼神经麻痹；中医诊断：睑废（肝肾失养证）。治则：补益肝肾、健脾升清。治法：（1）针灸治疗配合艾灸：针阳白、太阳、翳风、瞳子髎、巨髎、光明（双侧）、攒竹、颧髎、三阴交、复溜、太冲、合谷；（2）灸：牵正。 针刺手法：阳白、巨髎、攒竹平刺，瞳子髎横刺，太冲斜刺，其余穴位直刺。针一次后患者自觉眼部干涩感有改善，针五次后，患者左眼睑抬举有力，左眼可睁，眼球转动活动改善，左右视物近无重影，上下移动仍有重影。针十次后左眼自然睁开闭合，症状明显改善，嘱其合理用眼，可暂停针灸以观疗效。后随访三次，病情稳定，未见复发。

按语：本案中患者左眼干涩，眼睑抬举困难，且易疲劳，眼睑抬升困难，脉细弦，故辨为肝肾失养证。患者素有相关病史，且用眼过度，目为肝之外征，肝为目之内源，故目损则肝伤，肝体反之无源以濡目睛，故当速护肝源，目睛得以濡养，其疾可消。唐巍教授临证选穴以肝经、肾经为主，使阴阳平衡、精气调畅，以恢复正常的濡养调节功能。太冲为肝经输穴、原穴，又当冲脉之支别处，肝与冲脉相应，故太冲与三阴交合用可调节肝、脾、肾经之气；复溜穴五行属金，肾属水，故为肾经母穴，可补肾精，亦能平肝（木）；阳白，属近部取穴，又为胆经络穴，可调节肝胆之气；瞳子髎，为胆经第一穴，手太阳，手、足少阳之会，针灸此穴可发挥近治作用，调动多条经脉之气；巨髎，为胃经与阳跷脉交会穴，可明目退翳；颧髎，为手少阳太阳之会，可以祛风消肿；太阳、牵正，为经外奇穴，针刺两穴可刺激相关面部神经，调整血管与神经功能；光明，为足少阳络穴，联络胆经各部气血；合谷，为阳明大肠经原穴，总治头面之症。诸穴共用，通调脏腑，平衡阴阳。

4 结语

综上所述，动眼神经麻痹病因复杂，治疗难度大，现代医学治疗动眼神经麻痹，主要采取对因治疗及营养神经、改善循环等方法，对症状无改善的患者，选择内直肌相关的手术治疗[8，20]。中医治疗动眼神经麻痹诊断明确，疗效显著，相对于现代医学的手术或药物治疗，针灸治疗更加安全便捷，具有良好的特异性。

唐巍教授认为，动眼神经麻痹根本在于先天不足，后天失养或六邪侵袭是触发疾病的关键因素。临床辨治时，要审慎周全，探清虚实，重视经络脏腑辨证，在辨证论治的基础上灵活选穴，力求精准。同时要基于中医整体观，巧用阴阳五行关系配穴，平衡阴阳，调和五行。治疗上，应先祛表症，解患者之疾，再理内损，补先天之亏。唐巍教授的临床经验对临床上动眼神经麻痹的诊疗具有一定指导意义，也为针刺疗法治疗动眼神经麻痹提供了新思路，值得进一步借鉴和研究。