范永升教授治疗系统性红斑狼疮相关肺动脉高压经验

何兆春 张旭峰 杨科朋 王新昌 吴德鸿 李正富 范永升（指导）

1.浙江中医药大学附属第二医院 杭州 310005 2.浙江中医药大学

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematous，SLE）是一种累及多系统多脏器的自身免疫性疾病，而肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH）是SLE患者的严重并发症之一，系统性红斑狼疮相关肺动脉高压（systemic lupus erythematous-pulmonary arterial hypertension，SLE-PAH）是一种因SLE导致肺部小血管损害，引起肺循环阻力增加，进而出现肺动脉压力升高，并最终发生右心功能衰竭的疾病。SLEPAH临床表现主要包括SLE和PAH两个方面，而PAH的临床表现与原发性肺动脉高压（idiopathic pulmonary arterial hypertension，IPAH）十分相似，常见症状有呼吸困难、胸闷、胸痛、心悸、水肿、晕厥等。SLEPAH为SLE患者死亡的重要原因之一[1-2]，患者5年生存率68%，死亡风险明显高于无PAH的SLE患者[3-4]。目前西医治疗尚无特效药物，肺移植手术也因其术后并发症多、价格高昂等因素，限制了临床应用。

范永升教授是首届全国名中医，博士生导师，享受国务院政府特殊津贴专家，长期从事风湿免疫病的临床与科研工作，学验俱丰。笔者有幸随师侍诊多年，现将范师辨治SLE-PAH的思路和诊疗经验总结分析如下，以供参考。

1 病因病机

范师认为引起SLE的原因在于 “肾虚、热毒、血瘀”[5-7]，而SLE-PAH为SLE累及心、肺的特殊类型，可属于中医“五脏痹”“胸痹”“厥证”等范畴，其病位在心、肺，与肝、脾、肾密切相关。肺主气，具有促心行血之作用，肺气宣肃功能正常是血液正常循行的必要条件；反之，只有血液循环正常，方能维持肺呼吸功能的正常进行，故《难经》有云“呼出心与肺”[8]。联结心之搏动和肺之呼吸两者之间的中心环节，主要是积于胸中的“宗气”。宗气具有贯心脉而行气血、走息道而司呼吸的生理功能，因此宗气功能的失调在SLEPAH发病中具有重要的作用。《医林改错·积块论》曰：“血受热，则煎熬成块。 ”[9]《瘟疫论》载：“邪热久羁，无由以泄，血为热搏，留于经络，败为紫血。”[10]范师认为，SLE-PAH患者多为素体肾精不足、阴虚血少，脉道枯涩，渐致脉络瘀痹，血瘀日久化热；而邪毒蕴结，亦可化热，使得血行不畅加剧，邪热灼伤脉道，脉道不利，气血运行不畅，血热炼液为痰，致痰瘀痹阻肺脉，导致肺气宣肃功能失调，宗气不足，故而出现胸闷、气短、胸痛等症状。《伤寒论·辨厥阴脉病证并治》云：“阴阳气不相顺接便为厥。”《素问·厥论》云：“手太阴厥逆，虚满而咳，善呕沫。”宗气不足，心不能主血脉，肺不能朝百脉，气血运行失常，心气不足，肺脉痹阻，心肺阳气渐而虚衰，阴阳气血不能相接，继而出现“厥证”。总之，先天禀赋不足，加之热毒、血瘀及痰浊等病理因素的参与，导致宗气不足，肺脉痹阻，肺气失宣，心血运行不畅，最终发生SLE-PAH。

2 治则治法

本病总属本虚标实，治疗当以扶正祛邪为主。在本病发展过程中，除见心肺阳气虚衰、宗气不足等本虚之候外，更有热毒、血瘀、痰浊、寒邪、气滞、水饮等标实与本虚互见的虚实夹杂之候，故临证应当抓住心肺阳气虚衰、宗气不足、肺脉痹阻、失于宣肃这个根本病机，治以益气温阳、疏通肺脉之法。益气温阳主要从补益宗气、振奋心阳入手，同时须注意温命门之火，因命门为一身阳气之根本，温命门以助心火；疏通肺脉则应根据痹阻肺脉的原因热毒、血瘀、痰浊、寒凝、气滞、水饮等因素，综合运用清解、活血、化痰、散寒、行气、利水等治法。

3 用药特色

3.1 注重益气温阳 范师认为，本病初起时心肺气虚，心不能主血脉，肺不能朝百脉，出现胸闷、乏力、气喘、汗出等气虚之象；而气为血之帅，气行则血行，随着病情进展出现心肺阳气虚衰，气虚无力行血，郁滞成瘀，痹阻脉络，临床上可见胸闷、胸痛、口唇紫绀等证候。故范师予黄芪、党参等补益心肺之气，尤其擅用大剂量黄芪，能补能走，补气兼行水湿，补而不滞。此外益气固表药本身也能够改善免疫功能，预防感染，防止病情复发及加重。现代药理学研究表明，黄芪具有保护缺血心肌细胞，促进受损心肌再生、抑制心室重构、强心等作用[11]。

3.2 注重疏通脉络 SLE-PAH主要病理损害为心肺脉络痹阻，阴阳之气不能接续。心肺气虚则血行不利，可致血瘀；肾阴亏虚，脉道枯涩，同样可致血瘀；热毒灼伤脉道，灼津成痰，可致痰瘀痹阻脉络。予活血通络药物可改善心肺微循环，延缓病情进展，如丹参、川芎、水蛭、穿山甲等。临证结合患者具体病情选药，如见热毒血瘀者，加半枝莲、积雪草等清热活血；如见阳虚血瘀者，加桂枝、片姜黄、红花等散寒祛瘀；如见气滞血瘀者，加延胡索、降香等行气活血；如见痰浊痹阻者，加瓜蒌皮、薤白等化痰泄浊。现代药理学研究表明，积雪草的有效成分积雪草苷具有治疗心肌损伤、调节免疫、抗炎等功效[12]。

3.3 注重利水 肺为水之上源，肺气亏虚，则水液运化失常。《金匮要略》云：“血不利则为水。”瘀阻脉络，血不行则为水，本病后期肾阳亏虚，气化失司，水湿不化，饮邪上凌心肺则胸闷、心悸；水湿蓄积，湿邪趋下，则下肢水肿。治当通调水道、利水祛湿，可选用地骷髅、地龙、茯苓皮等。临证结合患者具体病情选药，如见脾气亏虚、水湿内停，加白术、茯苓等健脾祛湿；如见肾阳虚水液停蓄，则加附子、桂枝等温肾阳化气行水；如瘀血水饮互见，加益母草、泽兰、茯苓等活血利水。现代药理学研究证实，益母草对心肌细胞有保护作用，同时具有抗炎镇痛、抗氧化等功效[13]。

4 分期论治

范师提出，本病总属本虚标实，应当分期分型进行辨证施治。初期多见气阴亏虚证，慢性期多见气滞血瘀证、寒凝脉络证和热毒痰瘀证，终末期多见阳虚脉痹证。

4.1 初期 此类患者多呈隐匿起病，肺动脉压力呈轻度升高，自觉症状不明显，临床多见气阴亏虚证。证候：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，伴神疲乏力，少气懒言，劳累后胸痛加重，休息后可缓解，舌质淡红苔薄白或少苔，舌胖或边有齿痕，脉细数或细弱。治法：益气养阴、活血通络。方药：生脉散合炙甘草汤加减，可用黄芪、党参、麦冬、五味子、生地、桂枝、川芎、当归、炙甘草等。纳差便溏者，加炒白术、茯苓益气健脾；心悸不宁者，加龙骨、牡蛎镇静安神；夜间盗汗者，加糯稻根、穞豆衣收敛止汗；阴虚血瘀者，加麦冬、丹参滋阴祛瘀；心血不足、失眠健忘者，加远志、酸枣仁养心安神。

4.2 慢性期 部分患者肺动脉压力呈中重度升高，活动后自觉胸闷气促，活动能力下降，每于情志刺激、劳累或气温骤降后突发胸闷、胸痛，甚至晕厥，多见气滞血瘀证、寒凝脉络证和热毒痰瘀证等。

4.2.1 气滞血瘀证 发作时心胸满闷胀痛，每于情志刺激后胸闷、胸痛加重，甚至晕厥，平素两胁胀痛，善太息，脘腹胀满、嗳气，舌黯苔薄白或薄黄，脉弦细或弦数。治法：疏肝行气、活血通络。方药：血府逐瘀汤加减，可用柴胡、枳壳、桔梗、川牛膝、香附、桃仁、红花、赤芍、川芎、当归、炙甘草等。情志不舒、心烦易怒者，加郁金、合欢皮等行气解郁；胸闷疼痛较重者，加降香、延胡索等活血行气止痛；胃失和降、恶心呕吐者，加半夏、旋覆花等和胃降逆；气郁化火、肝阳上亢见头晕胀痛者，加天麻、石决明等平肝熄风；口舌生疮者，加黄连、蒲公英等清热消痈。

4.2.2 寒凝脉络证 发作时心胸猝然而痛，胸痛彻背，有窒息感，喘促不已，每因气温骤降发作或加重，平素形寒怕冷，面色苍白，多伴有手足遇冷发白发紫，手指、足趾发麻、僵硬、疼痛，舌质黯苔薄白或腻，舌底脉络瘀紫，脉沉紧或沉细。治法：温阳益气、散寒通络。方药：黄芪桂枝五物汤合瓜蒌薤白半夏汤加减，可用黄芪、桂枝、炒白芍、通草、干姜、瓜蒌、薤白、半夏、丹参、降香、砂仁、川芎、鸡血藤、炙甘草等。平日畏寒怕冷者，加附子、干姜温阳散寒；寒凝血瘀、肢端冷痛者，加炮山甲、全蝎祛风通络，当归、细辛活血止痛；若猝然而发，胸痛剧烈者，急予苏合香丸或麝香保心丸散寒通脉。

4.2.3 热毒痰瘀证 胸痛发作如刺如绞，平日喜食辛辣炙煿，身热汗出，口渴喜冷饮，面红烦躁，大便秘结，数日一行，舌红苔薄黄或黄腻，脉滑数。治法：清热解毒、化痰祛瘀。方药：小陷胸汤合下瘀血汤加减，可用黄连、姜半夏、瓜蒌皮、制大黄、桃仁、地鳖虫、丹参、蒲公英、金银花、大青叶、蛇舌草、炙甘草等。口腔、皮肤易生疮疡者，加皂角刺、重楼解毒消痈；皮肤红斑者，加凌霄花、紫草等凉血消斑；痰热扰心、失眠多梦者，加石菖蒲、夜交藤等豁痰安神；口渴咽干者，加生地、玄参等滋阴生津；大便秘结者，加杏仁、生大黄等肃肺通便。

4.3 终末期 心肺功能严重受损，心肺阳气虚衰，无力行血，血不利则为水，水湿泛溢，则肢体浮肿，上凌心肺，则胸闷心悸；心肺脉络痹阻，气血阴阳不相接续，则胸中持续憋闷疼痛，或端坐或半卧呼吸，四肢厥冷；心阳根于命门真火，肾阳不振，心阳虚衰，可呈现亡阳危候，临床多见阳虚脉痹证。证候：持续胸闷胸痛，心悸不宁，鼻扇气促，动则喘甚，神疲乏力，少气懒言，汗出不已，面色苍白，肢冷跗肿，纳差便溏，舌色黯，舌体胖大，边有齿痕，苔白或腻，脉沉迟而细或细涩。治法：振奋阳气、活血利水。方药：真武汤合苓桂术甘汤加减，可用淡附片、炒白术、茯苓、白芍、干姜、桂枝、党参、黄芪、丹参、当归、川芎、红花、炙甘草。心阳不振、胸闷跗肿者，加益母草、积雪草活血利水；饮邪凌心、胸闷心悸者，加葶苈子、车前子泻肺利水；形寒怕冷者，加仙灵脾、仙茅温肾通阳；舌黯胸痛不已者，加水蛭、檀香祛瘀行气止痛；危重者端坐呼吸，不能平卧，冷汗淋漓，烦躁不安或表情淡漠，甚至神识昏迷，面青唇紫，四肢厥冷，冷汗淋漓，口开目合，脉微欲绝，此时需回阳救逆、益气固脱，予独参汤或四逆汤回阳救急。

5 医案举例

患者李某某，女，38岁，因“双手遇冷水发白发紫2年，胸闷胸痛8个月”于2016年5月23日入院。患者2年前无明显诱因下出现双手遇冷水后发白发紫，未予重视，8个月前入冬后自觉出现胸闷胸痛，活动后加重，休息后稍可缓解，遂至当地医院就诊，辅助检查提示抗核抗体（anti-nuclear antibody，ANA）1∶1 000，抗Sm抗体阳性，白细胞2.0×109/L，血沉50mm/h，免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）22g·L-1，补体3（complement 3，C3）0.43g·L-1，补 体 4 （complement 4，C4）0.08g·L-1；心彩超示肺动脉压80mmHg，诊断为“SLE，PAH”，予糖皮质激素及环磷酰胺针冲击治疗，仍时有胸闷不适，疗效不理想。7d前患者劳累后再次出现胸闷胸痛，休息后不能缓解，伴下肢浮肿，无发热寒战，无恶心呕吐，无咳嗽咯血，当地医院复查心彩超提示肺动脉压92mmHg，患者为求进一步诊治来我院。入院时西医治疗方案为强的松片25mg/d口服，环磷酰胺针静脉输注0.6g/2周，累计输注8次。查体：BP 110/82mmHg，神清，精神可，面色晄白，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律不齐，肺动脉瓣听诊区可闻及第二心音亢进，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双手指端发白，皮温低，双下肢轻度浮肿，舌黯红苔白腻，脉细涩。2016年5月24日我院辅助检查ANA 1∶320，抗Sm抗体阳性，IgG 20g·L-1，C3 0.50g·L-1，C4 0.10g·L-1，血 沉 34mm/h，脑 钠 肽 3 000pg·mL-1，心肌酶、肌钙蛋白及未见异常，肺CT检查未见异常，心超示肺动脉压98mmhg。西医诊断：SLE，PAH；中医诊断：阴阳毒，胸痹（寒凝脉络证）。入院后西医治疗继续予强的松片25mg/d口服，并予第9次环磷酰胺针0.6g冲击，同时结合护胃、补钙等对症治疗。

2016年5月25日初诊。患者自觉胸闷胸痛，活动后加重，自汗，双手指端发白、疼痛，纳差便溏，双下肢轻度浮肿，舌黯红苔白腻，脉细涩。辨证：寒凝脉络证；治法：益气温阳、散寒通络。方药：黄芪桂枝五物汤合当归四逆汤加减。处方：生黄芪50g，桂枝12g，炒白芍12g，当归15g，通草5g，制附子（先煎）6g，干姜6g，细辛6g，丹参30g，炮山甲（先煎）5g，川芎15g，红花6g，汉防己9g，积雪草30g，茯苓30g，地骷髅30g，炒白术20g。共7剂，水煎服，每日1剂，分2次服用。

2016年6月1日二诊。药后患者自觉胸闷、胸痛有所改善，双手指端疼痛较前好转，双手仍有发白，皮温偏低，自汗，大便成形，胃纳好转，下肢浮肿消退，加水蛭4g，炒白术减至12g，细辛减至3g，继续服用7剂，服法同前。

2016年6月8日三诊。患者胸闷胸痛明显好转，但活动后仍感胸闷不适，双手皮温低，自汗好转。处方：生黄芪50g，桂枝12g，炒白芍12g，当归15g，制附子（先煎）6g，干姜6g，丹参30g，炮山甲（先煎）3g，川芎12g，红花6g，积雪草30g，茯苓15g，炒白术12g，水蛭4g。 共7剂，水煎服，每日1剂，分2次服用。患者连续服中药6个月后，无明显胸闷、胸痛感，复查脑钠肽正常范围，心彩超提示肺动脉压50mmHg，强的松片减量为15mg/d口服，维持治疗。

按语：范师认为患者病史2年余，现处于SLEPAH慢性期，且素体阳虚，入冬后气温下降，感受寒邪，致使病情加重。中医认为寒为阴邪，易伤阳气，阳气不足无力行血，寒性收引，脉络拘急，血行不畅，导致心肺脉络凝滞，四肢不得温煦，水液运化失司，故见胸闷胸痛，面色晄白，双手指端发白、疼痛，皮温低，双下肢轻度浮肿，舌黯红苔白腻，脉细涩。初诊时以黄芪桂枝五物汤合当归四逆汤为基础方，方中重用生黄芪补益正气，附子、细辛、桂枝温阳散寒止痛，丹参、川芎、红花等活血祛瘀，防己、积雪草、茯苓、地骷髅利水祛湿，炒白术益气健脾。二诊患者胸闷胸痛好转，仍有指端缺血，加水蛭破血消癥。三诊患者自觉症状明显好转，继续予温阳益气、散寒通络方药巩固疗效。诸药配伍，标本兼顾，故取效明显。

6 结语

SLE可累及多系统、多脏器，而SLE-PAH为其特殊类型，属于中医“五脏痹”“胸痹”“厥证”范畴。范师认为其中医病因病机在于先天禀赋之不足，加之热毒、血瘀及痰浊等病理因素的参与，最终引起心肺受损，宗气不足，肺脉痹阻，肺气失宣，心肺气血运行不畅而导致肺动脉压力升高。根据疾病发展过程，临床可将其分为初期、慢性期和终末期3期，并以5个证型进行分期、分型辨证施治，分别予以益气养阴通络、疏肝行气通络、温阳散寒通络、解毒化痰通络、通阳活血利水等治法，并结合现代药理学研究成果进行辨病辨证治疗。总之，临床上治疗SLE-PAH应从整体观着手，根据患者病情的不同分期以及不同证型的特点，辨证施治，方可取得一定的疗效。