超声心动图在胎儿先天性心脏病产前筛查中的临床研究

方 明，尚新安（通讯作者），刘 银

（1襄阳市襄州区人民医院超声科 湖北 襄阳 441000）

（2襄阳市襄州区人民医院产科 湖北 襄阳 441000）

胎儿最常见的畸形之一是先天性心脏病，其发病率占约7‰～10‰[1]。故产前进行胎儿彩色超声心动图筛查是很重要的。本文主要目的是研究胎儿产前进行彩色多普勒超声心动图筛查先天性心脏病中的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年8月—2020年5月在我科接受胎儿产前超声系统筛查共2758例，孕周22～28周，平均（24.3±4.4）周，产妇年龄22～40岁，平均（24.5±5.6）岁。其中伴有高危因素的孕妇约365例：如高龄35周岁以上、有服用抗病毒类的感冒药病史、伴有妊娠糖尿病、妊娠高血压病史、有流产史病史及其他如伴有甲状腺功能亢进等代谢性疾病病史等，都属于高危孕妇，对高危孕妇人群尤其要接受胎儿系统筛查。对于出生的可疑病例进行追踪随访，引产胎儿行胎儿尸解，以明确产前超声诊断的确切性。

1.2 设备

使用美国GE公司生产的E8型彩超诊断仪，探头使用频率3.5～4.5 MHz，采用胎儿心脏超声专用软件。

1.3 胎儿心脏彩超常用切面

首先孕妇采取侧卧位或者平卧位，先确定胎位及对胎儿进行一般常规的检查与测量,然后再观察胎儿心脏,胎儿心脏常用切面有胎儿左室流出道、右室流出道切面、四腔心切面、三血管-气管切面、动脉导管弓切面、主动脉弓切面及上腔静脉、下腔静脉长轴等七个基本切面。①左室流出道切面：首先观察升主动脉前壁与室间隔连续性关系，是否有回声中断，其次观察升主动脉内径大小，最后观察主动脉瓣膜启闭情况；②右室流出道切面：首先观察流出道有无狭窄，其次观察肺动脉内径大小，有无肺动脉狭窄，最后观察肺动脉瓣膜启闭情况；③四腔心切面：首先观察四个心腔大小，胎儿期四个心腔大小几乎一样大，其次观察房间隔、室间隔连续性，有无回声中断，观察房间隔与室间隔十字交界是否完整，最后，观察二尖瓣、三尖瓣瓣膜启闭是否正常，还有三尖瓣隔瓣位置是否正常，有无下移，观察卵圆孔大小及卵圆瓣膜开启方向及卵圆瓣是否有早闭情况，正常向左房开启；④三血管-气管切面：主要是观察动脉导管弓、主动脉弓及上腔静脉的管腔内径大小、与气管的位置排列关系；⑤最后是上腔静脉、下腔静脉长轴切面观察：观察上腔静脉、下腔静脉与右心房的位置连接关系及上腔静脉、下腔静脉走行。

2 结果

经产前彩色超声心动图筛查2758例孕妇，发现胎儿先天性心脏病60例，出生后做心脏彩超及术后随访，发现漏诊房间隔缺损3例,均属继发孔型，室间隔缺损漏诊5例。60例先心病分别为：肺动脉瓣狭窄3例、原发孔型房间隔缺损4例、室间隔缺损23例、完全性心内膜垫缺损11例、法洛氏四联征7例、右室双出口6例、单心房2例、左心室发育不良3例、主动脉弓离断1例。

3 讨论

据调查研究，我国胎儿先天性心脏病的发病率约6‰～9‰，每年大约有50万新生儿患有各种类型的先天性心脏病，其中严重复杂先心病占30%左右[2]。这既影响了出生人口的质量,又增加了家庭及社会的负担。对于严重复杂性先天性心脏病患儿，以目前医疗手段治疗效果还很差，早期病死率约占先心病的36%，复杂性先天性心脏病已占新生儿死亡的首位[3]。临床研究显示：新生儿因复杂先天性心脏病死亡的约85%发生在出生后2～4周时间以内[4]，这些都说明了产前筛查胎儿心脏，确诊先天性心脏病的类型，特别是复杂先天性心脏病的类型显得特别重要。

超声心动图能实时、清晰地显示心脏各腔室大小、室间隔和房间隔的连续性和完整性、二尖瓣、三尖瓣形态、开合状态、主动脉、肺动脉等结构大小及位置排列情况，对确诊胎儿先天性心脏病及其类型有很大的作用。目前胎儿产前检查，除了彩色多普勒超声外,磁共振在胎儿检查中也有应用，但磁共振检查还不普及，其准确性、便捷性都不如彩超，并且磁共振检查价格也较贵[5]。60例先天性心脏病例中，在孕22～28周之间检出了55例，约占92%，这是因为胎儿在中孕期，超声的透声性良好，羊膜腔内的羊水量正好不多不少，胎儿的各组织结构特别是心脏部位能够清楚地显示出来。胎儿四腔心切面是最基础切面，大多数病例在四腔心切面上至少能筛查出一个心脏畸形[6]。根据2758例胎儿系统筛查结果显示：孕周小于22周的胎儿，因胎儿心脏组织结构比较小，难以观察心脏细微结构，而孕周大于28周的胎儿，由于胎儿活动度很小，胎儿位置比较固定，还有骨骼声影的影响，这些都显著影响观察胎儿心脏组织结构。由此可见，孕22～28周是筛查胎儿先心病的最佳时间段[7]。由于胎儿活动度较大，胎儿体位多种多样，这导致胎儿心脏结构在超声心动图上的位置也不能固定，因此，在最基本的四腔心切面上准确辨认胎儿心室及心房结构就显得很重要。左、右心室的辨认方法：右心室心尖部有调节束、心尖部粗超、三尖瓣隔瓣相比二尖瓣前瓣更加靠近心尖部；左心室心尖部光滑、二尖瓣前瓣相比三尖瓣隔瓣远离心尖部；四条肺静脉回流入左心房；右心房，上、下腔静脉均回流入右心房；正常胎儿心脏大小与心胸比例约33%左右，左、右心房及左、右心室比均约1:1，房间隔、室间隔与二尖瓣、三尖瓣形成十字交叉结构，三血管-气管切面：由左至右的顺序是肺动脉主干、主动脉、上腔静脉，内径宽度也由大逐渐变小。诊断胎儿先心病的最重要、最基本的切面是四腔心切面，80%以上的先心病都会在此切面上出现至少一个异常表现，如二尖瓣或三尖瓣闭锁、房间隔缺损（原发孔型）、单心室、三尖瓣下移畸形、心内膜垫缺损（完全性或部分性）、大的室间隔缺损等。因此，胎儿四腔心切面可作为筛查先天性心脏病的最基础切面,但有少数先天性心脏病在四腔心上表现是正常的，因此，还要在四腔心切面基础上再加上左、右室流出道切面及动脉导管弓和主动脉弓、上、下腔静脉等切面的筛查,可排查出93%以上的先心病，进一步提高了检出率[8]。

但超声心动图也有一定的局限性,主要表现在对房间隔缺损（继发孔型）和微小室间隔缺损很难诊断,本组有5例室间隔缺损胎儿和3例继发孔型房间隔缺损胎儿在四腔心切面和彩色多普勒血流显像均无明显异常发现，出生后新生儿心脏彩超确诊发现小的室间隔缺损和房间隔缺损（继发孔型）。因胎儿期具有特殊的血流动力学特点，左心、右心压力差几乎为零，再加上室间隔和房间隔小缺损处血流速度慢，导致缺损处彩色血流很难显示，这些都可能是造成本组5例室间隔缺损胎儿和3例房间隔缺损漏诊的原因之一，此外，虽然有宫内诊断继发孔型房间隔缺损的报道，但胎儿超声心动图不是发现这种缺损的可靠方法，产前很难诊断，但对原发孔型房间隔缺损及巨大房间隔缺损，产前检出率还是很高的[9]，另外，造成漏诊的原因可能与检查医生经验不足及因胎位限制、孕妇皮下脂肪层厚胎儿图像清晰度差有关。因此，产前彩色多普勒超声心动图筛查还是有一定的局限性。

通过2758例孕妇病例显示，以胎儿四腔心为基础切面，再加上主动脉弓、动脉导管弓、右室流出道、左室流出道、上腔静脉和下腔静脉及三血管-气管等六个切面，进行胎儿先天性心脏病筛查是行之有效的，大多数先心病胎儿能被检出，但对主动脉瓣和肺动脉瓣的轻微狭窄、房间隔缺损（继发孔型）、室间隔小缺损、肺静脉异位引流（部分性）等因产前超声的局限性而容易得出假阴性结果[10]。由此可见，胎儿彩色多普勒超声心动图筛查对提高出生人口素质，降低出生婴儿缺陷率有着至关重要的作用。