医院获得性肺炎的诊治研究

刘婕妤，赵学群，杨文杰

（天津市第一中心医院感染科，天津 300000）

医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）是指患者住院期间没有接受有创机械通气、未处于病原感染的潜伏期，而于入院48 h 后新发生的肺炎。临床研究显示[1]，HAP 主要是由真菌、细菌、支原体、病毒等病原体引起的各种类型肺实质炎症疾病，严重影响患者的正常工作和生活。因此，及时诊断和治疗是改善患者预后的关键。有研究指出[2]，HAP 的发生会显著延长住院时间，增加住院费用，且会造成较大的心理负担。HAP 与院外肺炎存在本质性区别。故，明确HAP 发病机制，早期进行诊断，并给予对症治疗是目前HAP 治疗的原则。本文对HAP 发病机制、诊断方法、治疗方案以及预防，以期为提高临床HAP 治疗疗效，改善患者预后奠定一定理论基础。

1 HAP 发病机制

1.1 呼吸道、机体防御机制受损 病原菌侵入呼吸道，呼吸道只能依靠自身防御机制消除病原菌侵入。一旦机体防御加之受损或入侵病原菌毒性较高，会诱发HAP 的发生[3]。机体上皮细胞间纤维连接球蛋白和气道内免疫球蛋白自身具有预防细胞黏附功能，但HAP 发生后机体细胞产生的蛋白酶会破坏呼吸道和机体防御功能，增加细菌黏附风险。吴凡等[4]观察气管插管患者，气道损伤，机体防御屏障破坏，气道内纤毛清除功能显著消弱，增加胃反流，抑制正常吞咽功能，进一步加重损伤，从而提升病菌定植风险。同时汤琳民等[5]的研究中，对ICU 气管插管和未进行气管插管患者进行比较，发现气管插管患者医院获得性肺炎发生率较高。对HAP 发生危险因素进行分析，发现气道屏障破坏、气道清除功能减弱、机体抵抗力差等为危险因素。所以，呼吸道、机体防御机制损伤是HAP 发生的危险因素，值得临床予以重视和关注，以预防HAP 的发生。

1.2 分泌物误吸呼吸道 临床患者咽部定植菌多为革兰氏阴性菌，是引发HAP 的独立危险因素。有报道[6]指出，患者咽部细菌定植与疾病病情、胃反流、抗生素应用等密切相关，病症越严重，细菌定植成功率越高。吕文艳等[7]对脑卒中后吞咽功能障碍患者进行研究显示，分泌物误吸发生率与HAP 发生率呈正相关，分泌物误吸发生率越高，HAP 发生率越高。故，一旦病菌定植成功，发生口咽部菌群误吸，会诱发HAP 的发生。所以，应假期对口腔护理，定时清除病菌，有效控制危险因素，从而预防HAP 的发生。

1.3 气管插管球囊上方滞留物误吸 气管插管患者球囊上方滞留物误吸，可能使声门与气管导管气囊间存在污染滞留物。随着气囊壁间隙，分泌物会流向下呼吸道，增加呼吸道感染风险[8]。黄芳等[9]对气管插管患者实施每天定期护理，结果显示HAP 发生率明显降低。由此提示，气管插管球囊上方滞留物误吸存在污染下呼吸的风险，会进一步诱发和增加HAP的发生风险。

1.4 鼻旁窦或食管、胃内细菌微量误吸 有研究指出[10]，HAP 病原菌也可能源于患者鼻旁窦、食管、胃内容物细菌的微量吸入。同时刘懿[11]HAP 易感因素研究中也证实鼻旁窦或食管、胃内细菌微量误吸会诱发HAP 的发生。所以，鼻旁窦或食管、胃内细菌微量误吸参与HAP 的发生、发展过程。

1.5 病原菌侵入能力强 随着医学水平提高，新型材料广泛应用，病原菌适应能力提升。病原菌黏附于气管导管等材料表明，仍然会大量繁殖，增加了生物医学材料HAP 感染风险[12]。在王勇等[13]研究中显示气管插管患者HAP 发生率相对较高。该结论进一步证实，气管插管患者，导管发生定植时，外界病原菌可能潜入体内，诱发HAP 发病。

2 HAP 临床诊断方法

2.1 胸部影像学检查 胸片和胸CT 检查是HAP 的常规诊断手段，主要观察患者肺部基本情况。该方法操作简单，价格低，在临床得到广泛应用。通过影像学分析是否有新的浸润影，并结合感染证据（白细胞上升、发热、气道可见脓性分泌物），对HAP 进行准确判断[14]。同时还应严格把控抗生素临床应用指征。对于初治经验性用药患者，应结合临床症状，及时调整用药量[15]。但该方法容易造成抗生素滥用，例如与HAP 相似病症心力衰竭、肺不张、肺栓塞等采用同样方法治疗。所以，HAP 临床早期缺乏统一的量化评定标准，一定程度影响早期诊断和治疗。

2.2 细菌病原学诊断 一旦临床诊断HAP 后，应积极留取标本行病原学检查。标本采集包括呼吸道、血液、胸腔积液。气道分泌物尽可能进行涂片、培养、抗原及核算定量[16]。血培养是诊断菌血症的重要方法。合并胸腔积液时，可行胸腔穿刺抽液送常规、生化、涂片、培养等检测。细菌病原学诊断可有效提高诊断特异性，避免HAP 疑似患者滥用抗生素现象发生，有效提高抗生素的应用合理性[17]。但是对于HAP无创机械通气者，痰液标本或呼吸道标本存在假阳性的风险[18]。为了提高检测结果的准确性，在细菌培养过程中，必须充分考虑细菌浓度，尤其是呼吸道分泌物分离出肠球菌、微球菌、革兰阳性细菌等不明确时，容易造成假阳性，出现漏诊[19]。故，HAP 的应综合临床诊断与细菌诊断进行确诊，以提高HAP 的诊断准确性。

3 HAP 的有效治疗方案

目前，HAP 治疗方案较多，不同治疗方案临床治疗效果存在差异。通过临床大量实践证明，HAP常见治疗有效方案如下。

3.1 初始经验性抗生素用药 HAP 临床治疗，首先应考虑其多重耐药（multi-drug resistance，MDR）病原菌感染危险因素，对无多重耐药病原菌危险患者，常见的耐药菌包括甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素的肠球菌（VRE）、产ESBL 肠杆菌科细菌、碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌（CRE）、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌[20]。对于存在MDR 病原菌高危因素者，感染病菌多为铜绿假单胞菌、产肺炎克雷伯君等，临床采用碳青霉烯类、氨基糖苷类抗生素、β-内酰胺酶抑制剂合剂等治疗[21]。同时临床对于多重耐药性HAP 患者，多采用联合治疗，以保证广谱覆盖和减少不良初治经验性抗生素治疗情况[22]。

3.2 HAP 初始抗生素用药剂量和疗程 HAP 治疗指南虽然帮助临床医生决策，但因为个体差异、病情变化，应用指南必须结合个体情况，科学合理用药[23]。贾会学等[24]研究显示，HAP 抗感染疗程一般为7 天或以上。研究显示[25]，HAP 的有效治疗必须保证充足的用药剂量和最佳的疗程，若用药剂量过大或时间过程，对患者身体造成一定的损害。所以，密切监测病情变化，及时调整药物和用量，以确保合适的剂量和最佳疗程，以实现良好的治疗效果。目前，临床通常经验性治疗48～72 h 应进行疗效评估，具体抗感染治疗的疗程需结合患者感染的严重程度、致病菌种类和耐药性及临床疗效等因素决定[26]。如获得明确病原学后，尽早降阶梯治疗或转为目标治疗[17]。所以，HAP 临床初治通常给予经验性抗生素治疗，与此同时应快速进行病原学检测，已明确感染病菌，并及时调整抗生素用量或类型，以获得良好的治疗效果。

3.3 疗效评价 多项临床研究证实抗菌药物对HAP的疗效，为临床提供的一定的参考依据[27]。Kalil AC等[28]对检测出耐药鲍曼不动杆菌患者，给予哌拉西林他唑巴坦联合替加环素治疗，结果显示与单纯替加环素比较，联合组细菌清除率更好。由此提示，临床对于不动杆菌HAP 患者采用联合抗生素治疗效果更显著。碳青霉烯类抗菌药在临床应用较多，导致鲍曼不动杆菌比例升高，进一步增加临床治疗难度[29]。故，临床应更加谨慎应用抗菌药物，以防止超级细菌的产生。林贻照等[30]对于临床54 例HAP 患者采用左氧氟沙星和利奈唑胺治疗，结果表明利奈唑胺临床症状改善时间、治疗疗程均缩短。Micek ST等[31]应用环丙沙星联合头孢西丁治疗HAP，结果临发热、咳嗽等症状显著改善，住院时间明显缩短。所以，各种抗菌药物拥有不同的敏感病原菌，临床参照指南和经验合理用药对临床HAP 治疗至关重要。

4 HAP 的预防

对于HAP 积极治疗的同时，降低其发生率是根本问题，具体可从以下几方面预防HAP 的发生。

4.1 规范操作和严格消毒 加强医务工作人员培训，提高医护HAP 预防意识，提升医护管理质量水平，尤其是对易感染人群加强防护，例如规范呼吸机、雾化器、麻醉剂、体外循环机等管理和操作，减少和防止交叉感染。同时在病情允许的前提下，尽量缩短人工气道留置和机械通气时间，有效控制危险因素。刘蕴婷等[32]的研究中，发现置管时间与HAP 发生率呈正相关，即随着置管时间的延长HAP 发生率明显升高。同时发现实施个性化护理干预这HAP 发生率低于常规护理患者。所以，临床在规范操作、无菌条件下，还应尽量缩短置管时间，预防置管造成的HAP。同时还应加强只管期间护理管理，以控制HAP 危险因素，最大化预防和降低HAP 的发生。

4.2 加强患者管理 气管插管患者应优先采用插管，并尽量避免重复插管。呼吸辅助通气患者，应调整好营养量和频率，避免误吸发生。手术患者鼓励早期下床活动，有效咳嗽，促进呼吸道分泌物排出。Guo SY 等[33]给予临床患者个性化HAP 健康教育，结果显示HAP 发生率明显降低，患者临床治疗和护理配合度提高。因此，加强临床患者管理，重视HAP健康教育，可提高患者自身HAP 认知水平，积极配合临床治疗和护理，进一步预防HAP 的发生。

4.3 控制病原菌 在疾病允许的情况下，尽量减少光谱抗菌药物联合营养，并严格掌握激素、免疫抑制剂使用指征和用量。同时病区尽量使用湿除尘，避免粉尘飞扬，增加感染风险[34]。张祥乐[35]研究表明抗菌药、免疫抑制剂合理应用与HAP 的发生具有密切的关系。所以，重视对抗菌药物、免疫抑制剂应用的合理性，避免因滥用抗生素和免疫抑制剂，而增加HAP 的发生。今后随着对HAP 发病机制的深入了解，应加强临床用药控制方法，以期最大化降低HAP 的发生。

5 总结

HAP 病原体种类较多，且随着抗菌药物的广泛应用，病原菌也随之发生变化，动态监测相关致病原仍是临床HAP 治疗的关键。HAP 抗菌药物治疗疗程中，要密切关注患者病情变化，观察治疗出现的反应。同时及时获得血液及呼吸道分泌物培养结果，及时调整药物、药物用量、药物疗程。所以，及时掌握HAP 的发病机制，了解HAP 致病菌，使用有效的检测手段和诊断方法，可为HAP 的治疗提供有效科学依据，促进患者预后改善。