脑卒中后上肢痉挛的无创性康复治疗研究

谭季芝，古剑雄

（1.广东医科大学第一临床医学院，广东 湛江 524023；2.广东医科大学附属医院康复医学科，广东 湛江 524000）

脑卒中（stroke）是因颅内局部血液循环障碍所引起的脑组织损害的神经系统疾病，是目前公认的发病率高、致残率高的严重影响广大群众生活质量的脑血管疾病。《中国脑卒中防治报告2019》概要中推算出我国40 岁以上的居民脑卒中现患人数为1318 万[1]。上肢功能障碍是脑卒中常见后遗症之一，脑卒中可通过损伤神经的正常通路，使上肢功能出现极大的局限性，从而出现上肢痉挛。而痉挛表现的复杂性和多样性使目前国内外学者关于痉挛的定义尚无共识。1980年，Lance 曾将肌痉挛定义为一种由于过度反射的兴奋性导致肌张力过强而引起的强直性强直反射（肌肉张力）的速度依赖性增加神经元（UMN）综合征[2]。痉挛会严重降低患者及其家属的生活质量，加重家庭负担。Carina U 等[3]研究发现，卒中后约有33%的患者出现上肢肌张力增高，而其中有一半患者出现明显的上肢痉挛。脑卒中后痉挛的发生与梗塞的病灶部位有关，易进等[4]研究发现，神经节和内膜梗塞的患者发生中风后上肢痉挛的风险最高。上肢功能无疑是人们进行日常生活的重要组成部分；若痉挛不及时治疗，很可能会发生上肢残疾，进而严重限制患者患肢的恢复以及日常生活。但目前尚未发现有明确治愈痉挛的治疗方法，改善上肢痉挛成为全球康复医师以及研究人员关注的重点。近年来，国内外应用的比较多的针对脑卒中后上肢痉挛的无创性治疗措施主要包括：重复经颅磁刺激（rTMS）、体外冲击波治疗、机器人辅助疗法、振动疗法及经颅直流电刺激（tDCS）等。本文主要就近年来国内外较为流行的非侵入性康复治疗手段进行综述。

1 经颅磁刺激

重复经颅磁刺激（rTMS）是促进中风后运动恢复的一种有益的神经康复治疗手段，目前许多研究已发现其在治疗脑卒中后上肢功能障碍方面是一种安全的、有效的无创性技术。rTMS 通过诱发运动皮层的兴奋性变化，触发神经元可塑性和增强突触传递的能力来改善卒中后肢体障碍。《大脑经颅磁刺激的疼痛治疗研究指南》指出，经颅磁刺激已经在临床上被应用于治疗包括卒中康复以及运动功能障碍在内的多种神经性障碍[5]。秦茵等[6]研究结果显示，经颅磁刺激不仅可以降低患者患肢肌张力，还可以提高患者上肢运动功能和日常活动能力。脑卒中后上肢痉挛是由于患侧皮层兴奋性减低，且对健侧的抑制降低导致健侧皮层过度兴奋引起。高频和低频rTMS 均被证明有助于脑卒中后上肢功能障的恢复，其原理可能是低频rTMS（＜1 Hz）降低健侧皮层兴奋性，降低运动诱发电位；而高频rTMS（＞5 Hz）增强患侧皮层兴奋性[7]。《重复经颅磁刺激治疗专家共识》中关于脑卒中运动功能障碍的治疗指出，经颅磁刺激在临床中的治疗方案可作为Ⅱ、Ⅲ级证据进行临床推荐，其指出高频rTMS 刺激受累侧皮层运动区或低频rTMS 刺激健侧皮层运动区可用于卒中后运动功能障碍的治疗[8]。目前，我国学者在研究卒中后rTMS 康复方面比国外学者更加活跃，但rTMS 在治疗疾病方面还存在对目标的精准刺激尚有争议、影响其治疗效果的因素不明确、rTMS 与药物结合治疗缺乏疗效评估标准等问题。关于rTMS 治疗卒中后痉挛的具体机制仍是复杂的，期待未来相关研究进一步阐明其具体机制。

2 体外冲击波

体外冲击波疗法（ESWT）可利用一系列高能的，快速增压和短持续的声脉冲产生的能量在肌肉间传播来缓解肌肉痉挛，是目前国内外治疗上肢痉挛的一种最有前途的方法。《中国骨肌疾病体外冲击波疗法指南》中已明确指出，脑卒中后肌痉挛是体外冲击波疗法的一种标准适应症[9]。国际医学冲击波治疗学会（ISMST）的也明确指出，聚焦型体外冲击波（fESWT）是一种经过充分研究的物理方法，已成功地用于各种骨骼肌肉疾病的物理治疗。对于利用体外冲击波治疗肌肉痉挛状态的作用机制可能与以下几个方面有关：促进氧化氮（NO）的合成和功能恢复；促进血管生成相关因子等物质的合成和释放，改善血液循环；降低脊髓兴奋性；产生强大的机械效应以松解粘连组织，减少肌肉纤维化；缓解疼痛和患者的紧张情绪，使肌肉痉挛状态改善等有关[10，11]。体外冲击波主要分为聚焦型ESWT 和非聚焦型ESWT（rESWT）。两者均可减少上肢肌肉痉挛并改善卒中后的运动恢复。目前，尚无确凿的证据确定哪种ESWT 在减轻卒中后的肌肉痉挛方面更有效。研究显示，rESWT 对痉挛的影响可能会优于fESWT[2]。A 型肉毒毒素注射（BoNT-A）和ESWT都是目前国际上用于治疗卒中后上肢痉挛较推荐且流行的选择。Wu YT 等[10]的研究证实了ESWT 比注射BoNT-A 对腕、肘PROM（被动活动范围）和UE-FMA 评分有更大的改善。且后者可能会产生肌肉无力的副作用，而前者具有副作用小、安全性好、舒适性高、操作简便易行等特点，故ESWT 可替代BoNT-A 注射成为一种较推荐的治疗方法。Li TY等[12]研究发现，ESWT 对卒中后上肢痉挛治疗效性，且接受3 期ESWT 治疗的患者比接受1 期ESWT治疗的患者肌肉痉挛症状明显减轻且更持久。现临床上使用2 次或更多次ESWT 对慢性肌腱病的治疗均显示有效，这也表明ESWT 的重复治疗可能优于单一应用。

3 机器人辅助疗法

机器人辅助疗法是利用机器人设备提高卒中后患者上肢功能的一种康复治疗技术。上肢康复机器人是用于卒中后痉挛的机器人辅助疗法的一种[13，14]。上肢康复机器人技术分为外骨骼设备和末端执行器设备（牵引式）。外骨骼设备是一种可直接控制各个关节的外部结构设备，还可以根据控制关节的数量分为单侧机器人和双侧机器人。末端执行器设备被定义为具有单个远端附着点的系统，用于将机械力施加到肢体远端的设备。随着中风上肢康复机器人的迅速发展，针对上肢各关节的机器人也不断面世，包括全臂机器人、肩、肘、腕、手指机器人等。目前尚在研究中的关于治疗卒中后肢体障碍的机制包括：①分子和细胞水平上的自发性恢复，包括神经再生、突触再生以及血管再生等；②替代通路的补偿性激活，包括由网状脊髓束代替皮质脊髓束来实现运动控制；③运动学习与神经可塑性等方面。卒中后的上肢多以屈肌痉挛的模式为主，研究发现[15]，上肢机器人可通过缓解上肢屈肌痉挛，增加肘关节主动伸展角度，协调上肢系统张力平衡等来改善卒中后患者上肢功能。但Chien WT 等[16]提出，在以往的研究中，由于随机试验的数量不多、实验之间临床异质性以及证据不足等，尚未明确单独使用机器人辅助疗法对卒中后上肢痉挛的改善有明显且确切的疗效。虽然机器人疗法具有无创性、成本低以及效率高等特点，但这种新兴设备若使用不当会造成患者的二次伤害，不利于患肢的康复，故仍需制定严谨的指南对具体的治疗方案进行指导。

4 振动疗法

振动疗法是通过机械振动将振动能量施加于肌肉等软组织上，可用于治疗多种疾病引起的肌肉紧张、疼痛、肿胀的方法。振动疗法分全身和局部振动疗法两类，前者是使患者位于振动平台上由机器引发全身肌肉振动的疗法；而后者仅使用相对应的设备对患者局部或部分肌肉等软组织施加振动刺激来引发局部肌肉的振动[17]。振动疗法的不良反应较少，因此对中风后上肢痉挛也是一种安全的治疗方法。关于全身振动治疗，Lee JS 等[18]研究显示，予全身振动训练治疗后患者的FMA 评分升高，MAS 评分降低，提示全身振动训练可改善患者痉挛症状。Celletti C 等[19]研究结果表明，振动治疗可通过促进相关的皮质-皮层连接提高卒中患者的运动再学习功能。Casale R 等[20]研究结果表明，振动疗法可降低痉挛患者肱二头肌MAS 评分，这表明当振动作用于拮抗肌时，会通过抑制痉挛肌的活动，更好地调节相互抑制来减少痉挛。这些研究都为局部振动疗法治疗卒中后上肢痉挛提供了有力证据。目前研究认为，振动疗法能通过对肌肉、肌腱、关节感受器产生局部刺激，拉伸肌肉纤维，促进肌肉感觉和力量的恢复，改善肌肉痉挛状态，从而促进患肢运动功能恢复[21，22]。但目前关于振动疗法治疗脑卒中后上肢痉挛的证据仍不够充足，虽有研究证明振动疗法是一种有效的训练上肢力量的方法，但振动疗法治疗卒中后上肢痉挛的具体治疗频率、作用时间、部位等问题仍有待解决。

5 经颅直流电刺激

经颅直流电刺激（tDCS）是将恒定的电流到作用于大脑以增强或抑制大脑皮层的兴奋与刺激，可维持治疗效果长达数小时的一种脑刺激技术。一般来说，tDCS 刺激包括阳极刺激、阴极刺激和伪刺激。Elsner B 等[23]研究显示，阴极tDCS 可改善ADL 能力，但目前尚无证据显示任何类型的tDCS 可改善卒中患者上肢的运动功能。Koh CL 等[24]的研究显示，给予tDCS 刺激患者可出现小趋势痉挛减轻状态，但无长期效果，故其认为tDCS 治疗痉挛的效果有限。但也有研究认为tDCS 治疗上肢痉挛有效，如Del Felice A 等[25]通过对10 例上肢痉挛患者进行交叉、双盲、对照研究的结果就证实了这点。虽然目前国内外对tDCS 治疗卒中后上肢痉挛的效果存在争议，且关于其治疗痉挛的机制研究较为缺乏，但其安全性高、收费低的特点使其易被接受，故tDCS 仍是一种治疗卒中后上肢痉挛的方法，不过其治疗效果有待更多研究的验证。

6 总结

总之，上述方法均属于目前较为常见的卒中后上肢痉挛的无创性康复方法，其具有安全性、舒适性以及操作简便等特点，深受临床康复医师及卒中患者的青睐。已有许多研究证明，经颅磁刺激以及体外冲击波刺激对卒中后上肢痉挛有效，但其机制及治疗参数仍需进一步研究。较早开展的经颅直流电刺激虽经过多年的研究，但其治疗卒中后上肢痉挛的有效性尚未得到一致的肯定。近年来新兴的机器人辅助疗法更是吸引了许多研究者的注意，上肢康复机器人不仅提供上肢支撑系统以及通过多次训练增加感觉信息的输入，还结合了虚拟现实增加治疗的趣味性。振动疗法作为具有广阔应用前景的治疗手段之一，虽缺少大量高质量的证据来证明它对卒中后上肢痉挛的疗效，但是已经有越来越多学者开始关注该方法，相信其治疗卒中后痉挛的方案会逐步完善。目前国内外公认联合治疗的效果优于单一治疗，而以上几种无创性康复治疗方法为康复医师制定个体化的卒中后痉挛康复方案提供了参考。

随着现代科学技术的飞速发展，康复医学的前进脚步也从未停滞。随着新兴治疗技术的研究与应用，这些技术将给患者带来更加有效、舒适的治疗，更好的改善患者肢体功能，进而提高患者生存质量，使患者更好的回归社会。