慢性胃炎伴焦虑抑郁的诊治研究

张 薇，徐 东

（昆明医科大学第六附属医院/云南省玉溪市人民医院，云南 玉溪 653100）

慢性胃炎（chronic gastritis）指不同病因引起的各种慢性胃黏膜炎性病变，其发病率在各种胃病中居首位。常见慢性浅表性胃炎、慢性糜烂性胃炎和慢性萎缩性胃炎，主要由幽门螺旋杆菌（H.pylori）感染、自身免疫、精神心理和环境、饮食等因素引起，临床表现为上腹饱胀、食少纳差、嗳气、反酸、恶心等症状[1]，且病程缠绵，易反复发作，不少患者合并贫血、消瘦等营养不良表现。随着现代社会生活节奏加快，工作压力过大、生活不规律和长期精神紧张等因素在慢性胃炎致病方面起到越来越突出的作用。焦虑、抑郁已成为慢性胃炎的主要致病因素之一，严重影响患者的生活质量。本文主要综述近年慢性胃炎与焦虑抑郁的相关研究，总结慢性胃炎伴焦虑抑郁的中西医治疗现状，以期为临床治疗该病提供参考。

1 慢性胃炎与焦虑抑郁的相关性

慢性胃炎具体病因及发病机制目前尚未完全明确，其病因及发病机制主要和以下几方面有关。幽门螺杆菌（Hp）感染是慢性胃炎的主要致病因子[2]，大量研究发现，Hp 感染程度与胃黏膜的病理改变呈正相关[3]，尤其在活动性胃炎中，胃黏膜的炎症越重，Hp 的数量越多，Hp 感染后首先引起胃黏膜急性炎症，然后进入慢性期，压力可能会影响这些细菌在宿主中的感染，这一过程是菌体、宿主、环境三方面相互作用的结果[4]。90%以上的慢性胃炎存在Hp 感染，药物根除Hp 后，胃黏膜的组织学改变如炎细胞浸润可以逆转，如再次感染Hp，炎症改变又重新出现。有研究表明[5]，根除Hp 可以预防Hp 相关疾病的发生和进展。十二指肠液反流至胃，胃黏膜屏障受到消化液的破坏，促使H+及胃蛋白酶反向弥散至黏膜内引起损害作用，产生一系列病理反应如炎症、糜烂、出血等。此外，胃黏膜引起的炎症变化亦能刺激肥大细胞使组胺分泌增加，引起渗出增多，使慢性炎症持续存在并形成恶性循环。目前，精神心理因素被认为是慢性胃炎发生的重要原因，长期处于抑郁的患者，胃动力分泌降低，胃蠕动能力下降，胃肠内容物消化排空延迟[6]，更易引起十二指肠胃反流；而焦虑可以加快胃肠运动，从而使胃肠消化功能紊乱，导致黏膜的修复和保护能力下降，并累及内脏感觉而引起一系列不适症状，降低患者对内脏痛觉的阈值，使患者对正常的生理运动感知为异常疾病症状[7]。这些不良情绪的反应引起自主神经改变，使全身交感神经和副交感神经功能失衡，通过神经内分泌调节机制，导致胃酸的分泌量增高和胃运动的减少，胃黏膜血管舒张功能紊乱，造成胃黏膜血流量减少，破坏胃黏膜屏障，导致慢性胃炎的发生。已有研究证明焦虑抑郁是消化系统疾病的危险因素[8]。Foster JA等[9，10]研究表明，胃肠道中的细菌，包括共生菌、益生菌和致病菌，可以激活神经通路和中枢神经系统信号系统。而焦虑、抑郁和肠易激综合征等多种精神疾病可通过肠-脑轴影响肠道微生物菌群[11，12]。此外，由于自身免疫功能异常所致自身免疫性胃炎，与自身免疫甲状腺炎有相关联性，尤其是桥本甲状腺炎[13，14]，自体免疫和胃排空延迟可能是由于胃窦收缩或高胃泌素血症，刺激胃窦收缩活动[15，16]，降低血液中胃蛋白酶原I（PG-I）和肠嗜铬样细胞（ECL）增生水平[17]。研究表明[18]，高达82%的自身免疫性甲状腺炎患者出现贫血，表现为PA 和缺铁性贫血。张燕等[19]通过对265 例慢性胃炎患者焦虑抑郁状态分析，发现焦虑抑郁与消化道症状密切相关，伴有焦虑抑郁状态的患者Hp 阳性率高于无焦虑抑郁状态的患者。张桥东等[20]研究发现，焦虑抑郁患者的腹痛、腹胀、早饱发生率明显高于无焦虑抑郁患者，且易伴有Hp 感染，这些症状均为慢性胃炎患者发生焦虑抑郁的独立影响因素。杨媚等[21]对264 例胃镜确诊慢性非萎缩性胃炎患者进行调查，发现慢性非萎缩性胃炎患者抑郁比焦虑明显，恶心、腹胀、腹泻与PHQ-9 得分呈正相关。刘洁等[22]通过对就诊的300 例慢性非萎缩性胃炎、慢性萎缩性胃炎和CAG 伴肠化慢性胃炎患者进行评估，发现焦虑与CAG 和肠化生密切相关。

总之，慢性胃炎不仅是生理上的疾病，也与精神因素密切相关。慢性胃炎患者大部分合并焦虑抑郁状态，而这些不良情绪得不到有效缓解，则会进一步加重病情，造成慢性胃炎病程缠绵、易反复发作。因此正确认知慢性胃炎与焦虑抑郁的相关性，对治疗具有重要的辅助作用。

2 慢性胃炎伴焦虑抑郁的治疗

2.1 Hp 感染根除联合治疗 慢性胃炎伴焦虑抑郁治疗主要根据患者病因进行对症治疗，如保护胃黏膜、抑制胃酸、促进胃动力及根治Hp 感染、止痛等药物配合抗抑郁药物联合治疗。目前认为，对于明确Hp感染的患者，无论有无临床症状及并发症，均应进行Hp 根除治疗，感染Hp 患者治疗方案根据我国《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》[23]推荐的铋剂四联法，包括质子泵抑制剂（PPI）+铋剂+阿莫西林+克拉霉素、PPI+铋剂+阿莫西林+左氧氟沙星、PPI+铋剂+阿莫西林+呋喃唑酮、PPI+铋剂+阿莫西林+甲硝唑、PPI+铋剂+阿莫西林+四环素、PPI+铋剂+四环素+甲硝唑、PPI+铋剂+四环素+呋喃唑酮等7 种方案，疗程10～14 d，对于根除Hp 感染患者，应在给药后1 个月复查Hp，选择非侵入性尿素呼气试验，如13C 或14C 呼气试验。对于根除失败的患者，在选择上需根据当地Hp 抗生素耐药率、个人药物使用史、疗效及不良反应发生率等制定个性化的方案。

目前，对于Hp 阳性的慢性胃炎伴焦虑抑郁患者采用四联疗法结合辅助治疗干预，有助于Hp 的根除，改善患者焦虑抑郁不良心理状态，提高患者生活质量。有研究[24，25]对Hp 阳性慢性萎缩性胃炎伴焦虑抑郁患者在四联疗法的基础上加用双岐杆菌乳酸菌三联活菌片辅助治疗，结果显示该方案有利于消化道症状的改善，清除Hp、减轻焦虑抑郁不良心理状态，这可能是双岐杆菌乳酸菌三联活菌片中的嗜酸乳杆菌耐酸性和耐药性很高，改善了微循环，修复了胃黏膜组织，从而保证胃肠道微生物平衡状态。石永强等[26]采用双歧杆菌三联活菌胶囊辅助治疗伴有焦虑抑郁的幽门螺杆菌阳性慢性萎缩性胃炎的患者，发现双歧杆菌三联活菌胶囊辅助治疗伴有焦虑抑郁的幽门螺杆菌阳性慢性萎缩性胃炎疗效显著，可显著提高幽门螺杆菌根除率，明显改善患者焦虑抑郁状态，降低不良反应发生率。对于Hp 阴性慢性胃炎伴精神心理疾患应首选抗焦虑抑郁药物，也可作为常规应用PPI 或保护胃黏膜治疗效果欠佳患者的补救方案[27]，临床上常用三环类抗抑郁药（TCA）或选择5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）等。有证据表明，5-羟色胺系统影响抑郁症患者的脑-肠轴，从而导致肠道共病[28]。黛力新是由氟哌噻吨和美利曲辛组成，氟哌噻吨可使多巴胺突触间隙含量增加，美利曲辛可抑制突触前膜去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取，两种药物共同发挥抗焦虑抑郁作用。有研究提示黛力新联合PPI 可显著改善慢性胃炎患者的症状以及焦虑、抑郁评分，可作为慢性胃炎伴焦虑抑郁的重要治疗方法之一。吕雪幼等[29]对136 例慢性胃炎患者采用黛力新联合替普瑞酮治疗，李振哲[30]使用雷贝拉唑和莫沙必利联合氟哌噻吨美利曲辛治疗，王淑芬等[31]采用氟哌噻吨治疗，结果发现患者HAMA 评分和HAMD 评分均明显低于对照组，临床总有效率高，可明显缓解患者的抑郁焦虑情绪，促进胃部运动。杨庆宇等[32]采用替普瑞酮联合黛力新治疗慢性胃炎伴焦虑抑郁患者，结果显示患者单胺类神经递质水平5-羟色胺、去甲肾上腺素及多巴胺水平均高于对照组，治疗效果显著。

2.2 中医中药治疗 中医认为，慢性胃炎伴焦虑抑郁状态病位在肝、脾、胃，病机主要归结为脾虚肝郁、胃失和降、湿郁脾胃、寒热错杂等。中医治疗多从肝、脾、胃论治，主要采用疏肝和胃、健脾理气、解郁养心等法治疗。马锦霞等[33]从脾主思论治慢性萎缩性胃炎伴抑郁、焦虑，认为其病位在胃，涉及肝脾二脏，发病与七情有关，健脾复气机、畅情以解思是治疗的关键。和媛媛等[34]探讨了脾胃病寒热错杂证患者焦虑抑郁状态的发生率，结果显示寒热错杂证与焦虑抑郁状态有明显的相关性。侯雪等[35]针对胆汁反流性胃炎伴焦虑抑郁状态病因病机，提出治疗该病应从肝、心、脾三脏同调，采用疏肝宁心和胃方，以达疏肝宁心和胃之效。满春燕[36]总结了马卫平治疗慢性胃炎合并焦虑抑郁的经验，认为慢性胃炎伴焦虑抑郁是脾胃升降失常、肝郁气滞、痰瘀互结为病机，治以调和寒热，升清降浊，疏肝解郁，化痰活血，选用半夏泻心汤合癫狂梦醒汤加减治疗慢性胃炎合并焦虑抑郁疗效明显。王蓉辉等[37]观察柴百连苏饮治疗伴有抑郁焦虑的Hp 阳性慢性胃炎肝胃不和证的临床疗效，给予患者常规西药+柴百连苏饮治疗，结果显示该法可显著降低患者焦虑因子和抑郁因子。吴铮[38]采用参芪健胃颗粒联合舒肝解郁胶囊治疗慢性萎缩性胃炎伴焦虑抑郁，结果显示患者的胃黏膜病理状况显著改善，焦虑抑郁状态情绪明显好转。周玲等[39]采用香砂六君子汤加减联合三联活菌片，通过调节肠道菌群，进而恢复患者胃肠功能及精神心理状态。张石裕[40]对100 例慢性胃炎伴抑郁患者给予口服奥美拉唑+氟哌噻吨美利曲辛片+疏肝解郁胶囊，治疗4 周后患者HAMD 评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明该法可有效改善患者抑郁情绪，具有良好的安全性。

2.3 其他疗法 慢性胃炎在治疗过程中患者极易产生焦虑、抑郁等多种负面情绪，这种负面情绪与患者负性生活事件相关[41]，为防止负面情绪影响治疗效果，可通过护理干预改善患者的心理状态，减轻其焦虑抑郁状态。崔顺娟[42]等研究发现，在接受饮食和情志护理后患者的自尊感、精力明显提升，压抑、恐惧、紧张、疲乏、慌乱情绪明显减少，说明该法可调节患者的心理状态、情绪及健康饮食认知度。屠林莉等[43]研究发现，常规治疗耦合护理基础上加用耳穴压豆和穴位贴敷治疗干预能改善慢性糜烂性胃炎患者的焦虑和失眠症状。张吉妹[44]采用穴位贴敷配合护理治疗慢性胃炎伴失眠患者疗效显著。

3 总结

随着社会的发展，人们的精神压力增加、生活方式及饮食结构的改变，慢性炎伴焦虑抑郁发病率呈现逐年上升的趋势。目前研究认为，慢性胃炎的病因及临床症状多种多样，其主要治疗方法包括对因对症治疗，治疗过程中既要抑制胃酸、保护胃黏膜、抗感染，尤其是根除幽门螺杆菌需要制定个性化的治疗方案；在此基础上，还应适当的进行心理干预、抗焦虑抑郁药物治疗以及微生态制剂辅助治疗。只有正确的评估患者的心理状况、饮食状况，给予科学的健康宣教及护理干预，才能使患者正确认知慢性胃炎，进而改善患者的焦虑抑郁心理状态，增强其治疗信心，加快其康复进程。