鼻腔黏膜激发试验的临床应用

肖浩，孟娟

作者单位：610041 成都， 四川大学华西医院过敏性疾病诊治中心

鼻腔黏膜激发试验(nasal provocation testing，NPT)是指将变应原在标准的、有控制的条件下直接作用于鼻腔黏膜，以观察变应原是否可激发出鼻黏膜速发的I型免疫反应，并引起鼻炎的主要症状，如打喷嚏、鼻痒、鼻塞、流涕以及眼部症状。临床上可通过主观评分、客观评估进行评判。NPT是一种让疾病重现的方法，是目前国际公认的诊断变应性鼻炎变应原的“金标准”，有些国家已将NPT作为诊断变应性鼻炎的常规检测。

1 NPT的适应证

(1)用于变应性鼻炎的诊断；(2)变应原特异性免疫治疗前确定鼻腔对特定变应原的反应程度，也用于特异性免疫治疗后疗效评估；(3)用于评估鼻炎治疗药物(如抗组胺、鼻用激素等)的有效性；(4)用于职业变应原性呼吸系统疾病的病因学研究；(5)其他如鼻对变应原刺激引发的病理生理学机制研究等等。

2 变应原激发试剂的应用方法

鼻腔黏膜非特异性高反应性[1]在该检查中是一种潜在的偏倚，变应原试剂可能含有的成分，如甘油、苯扎氯尼、苯酚可能诱发非特异性反应。因皮肤点刺试剂含有甘油，故不建议用于NPT。变应原试剂常见应用形式有如下几种：(1)注射器、滴管或微量吸液管滴入法，是指将变应原溶液滴在下鼻甲黏膜上；(2)滤纸片法是指将浸有变应原的滤纸片贴在中鼻甲、下鼻甲黏膜上；(3)喷雾法是指将变应原喷雾在中鼻甲及下鼻甲黏膜上，被目前认为是最简单、最有效的方法[2]。推荐每次使用100 μL变应原进行激发，变应原试剂可单侧鼻腔给药，鼻腔较通畅的一侧作为激发侧，也可双侧鼻腔给药，但对鼻部反应的评价始终都应该是双侧的，因为必须考虑到对侧鼻腔的副交感神经反射机制。

另外，最近开发的变应原激发小室是一种最接近于变应原自然暴露的方法。但由于其操作复杂并且设备昂贵，目前全世界已建立的数量非常有限。

3 操作步骤

操作步骤包括基础评估、对照液激发试验及变应原激发试验三步，每次需进行主观症状评分及客观鼻腔通气功能评估。变应原激发试验时，初始激发浓度一般推荐从标准化变应原的1∶1 000开始，并以10倍浓度递增，直到获得阳性结果或变应原浓度达到最高时结束试验。

4 评估方法

4.1 主观评分

相关指南推荐主观评分应包括以下5种症状：鼻塞、流清涕、鼻痒、打喷嚏和眼部症状。常用的评分体系包括Likert 0～3评分、鼻部症状总评分(TNSS)、VAS评分、Linder评分、Lebel评分以及德国变态反应学和临床免疫学耳鼻喉科分会提出的Riechelmann评分。

4.2 客观评估

André等[3]研究总结患者鼻塞主观和客观评估两者之间的关系，显示出强、弱，甚至是负相关的关系，同时认为客观的测量不能预测患者的主观感受。因此，鼻塞的评估需综合判断。通常，鼻腔通畅程度可以通过鼻吸气峰流量、鼻声反射测量、主动经前鼻测压法、四相鼻阻力测试进行客观评估。其中，四相鼻阻力测试是评估鼻腔通畅程度最可靠的方法。

其他症状的客观评估，如鼻腔分泌量，但收集和量化很困难。

5 判断标准

到目前为止，国际上尚未对其判断达成一致的标准。既往研究中，有些仅根据症状评分进行诊断，常用的症状评分量表Linder评分、Lebel评分，评分≥5分为阳性诊断标准。当症状评分和客观检查相结合进行诊断时，存在多种组合。2003年德国变态反应学和临床免疫学耳鼻喉科分会提出，若症状评分(Riechelmann评分)>3分或150 Pa鼻气流量减少>40%或症状评分>2分，且鼻气流量减少20%，NPT被诊断为阳性[4]。2011年西班牙过敏和临床免疫学鼻结膜炎分会提出，仅根据症状评分进行诊断是不充分的，需至少结合一项客观检查进行诊断[5]。症状评分推荐Linder评分、Lebel评分，鼻塞的客观评估推荐顺序为：最小横截面积、2～6 cm的鼻腔容积减少25%，鼻阻力在150 Pa增加≥100%，鼻吸气峰流量下降≥40%。2018年欧洲过敏反应和临床免疫学会发表的关于鼻腔黏膜激发试验的文件中指出，认同现已建立的主观及客观评估方法，如果其中一种表现为强阳性，或两种同时表现为中等强度阳性，即可诊断为阳性[6]。

NPT是一种让疾病重现的方法，是目前国际公认的诊断变应性鼻炎变应原的“金标准”，并广泛应用于评估治疗药物的有效性以及变应性鼻炎病理生理学机制研究。由于变应原试剂、评估方法及诊断标准等仍有待标准化，且激发试验和自然暴露变应原之间存在一定差异，因此在临床应用中仍有一定的局限性。