类风湿关节炎致困难插管1例

解 群 房晓燕 李 平 李萌萌

（解放军总医院第四医学中心麻醉科，北京 100048）

报告1例类风湿关节炎（RA）患者在全身麻醉（全麻）诱导时发生因声门暴露困难所致困难插管，采用可视喉镜联合电子软镜插管成功，该患者后续手术采用清醒气管插管。

1 病历简介

患者女性，45岁，RA病史20余年，伴四肢畸形疼痛活动受限，近2年髋关节疼痛明显加重，入院拟分次行“双膝、双髋人工关节置换术”。患者身高165 cm，体重45 kg，否认高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等病史。血红蛋白（Hb）92 g/L，血沉（ESR）5 mm/1 h，白蛋白38.1 g/L，类风湿因子36.8 kU/L，其余检查无明显异常。专科检查示双手可见天鹅颈畸形，伸指活动受限；双髋、双膝关节外观畸形，患者步态明显改变。气道评估：患者头后仰轻度受限，可后仰40°；甲颏间距4指，张口度3指，Mallampati评分3级。耳鼻喉科功能喉镜检查示内镜下见舌根稍后坠，会厌抬举欠佳，声门暴露不全，双侧声带光滑，运动好，闭合可。综合考虑患者气道情况、喉功能检查结果及患者舒适度，拟采取慢诱导插管。

手术日晨，患者入室后监测无创血压100/54 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），心率81次/min，脉搏氧饱和度（SpO2）0.99。进行麻醉诱导，给予咪达唑仑2 mg、舒芬太尼10 μg、依托咪酯6 mg和丙泊酚50 mg，行辅助呼吸，面罩通气良好。给予罗库溴铵40 mg，继续面罩通气。待肌松药完全起效后，拟将患者头后仰行气管插管，发现颈部强直。打开口腔置入3号可视喉镜后，无法抬起会厌，不能暴露声门。一线和二线医生各尝试1次插管均失败后，考虑患者面罩通气良好，拟联合使用喉镜和软镜进行插管。使用可视喉镜打开口腔，置入软镜通过会厌下方看到声门，插管成功。术后患者完全清醒后拔管送回病房。患者后续进行右侧髋部手术和膝关节手术时，选择软镜引导清醒气管插管，使用右美托咪定0.5 μg/kg缓慢静滴、舒芬太尼5 μg入莫菲管辅助镇静镇痛，使用2%利多卡因依次进行舌面、口咽、喉咽、声门下表面麻醉后，电子软镜引导顺利置入6.5号加强气管导管，手术顺利，术后拔管安返病房。

2 讨 论

RA是自身免疫性疾病，发病率为0.5%～1%，女性和老年人易患[1-2]。RA典型表现为对称性、多关节和外周掌指关节炎症，大小关节均可受到侵犯；除关节外，肺、心、神经系统、血液、眼等器官或组织亦可受累。RA的主要病理变化为滑膜细胞增生，炎症细胞浸润，血管翳形成并侵蚀入软骨及骨组织，导致关节结构破坏、畸形和功能丧失；RA患者中轴骨骼受累时可出现寰枢关节脱位、颈椎强直、颞下颌关节僵硬和环杓关节炎[3]。Friedman等[4]报道在声门区、会厌区黏膜亦可发现病灶，导致喉部结构异常。RA患者困难气道的程度与其疾病活动程度和病程长短无关[5]。颈椎强直和颞颌关节受累可导致直接喉镜检查非常困难，喉部结构异常可导致会厌僵硬、固定，从而导致插管困难。

此类患者术前应进行充分的气道评估，如张口度、Mallampati分级、颈部活动度、甲颏间距和下颌前伸等。Mallampati分级和下颌前伸具有较高的阳性预测值，但仍可能漏诊近50%的困难气道[3]。麻醉诱导前需做好充分准备，如大小合适的面罩、可视喉镜、软镜、可视管芯等插管工具，声门上气道工具（supraglottic airway devices，SAD）如口咽通气道或鼻咽通气道、喉罩等，允许的范围内使用更小内径的气管导管，避免多次插管造成创伤。

Hakala等[6]的一项回顾性研究发现，在RA患者中使用直接喉镜插管有13%的患者完全无法看见声门，使用纤支镜引导插管成功率更高。Gu等[7]报道1例RA患者在诱导后发生插管困难，经联合应用可视喉镜和纤支镜成功插管；该例患者为头前倾位30°固定，无法平卧，与本例相比，是一例更为明显的困难气道患者。本例患者术前气道评估提示其插管条件尚可，考虑患者的舒适性，进行了诱导后插管；考虑到其气道潜在的风险，采取了慢诱导插管，保证面罩通气可行，避免造成无法气管插管和氧合的危急情况。

根据困难气道协会（Difficult Airway Society，DAS）指南，对于预期困难气道患者，清醒气管插管（ATI）是气道管理的金标准[8]，最常采用的是软镜引导清醒插管；对于非预计困难气管插管，其处理分为A、B、C、D 4类方案[9]。在出现气管插管困难时，首先采用方案A，调整患者体位、插管设备或喉镜片、气管导丝、肌肉松弛程度或更换医师进行插管，喉镜尝试次数不超过“3+1”次（喉镜尝试次数≤3次，只有在气道管理经验更丰富的麻醉医师在场时，才允许进行第4次尝试）。应避免多次插管造成声门水肿及出血等损伤，为后续处理方案提供缓冲余地。若插管失败，尝试方案B，通过临时置入SAD维持患者氧合。若SAD置入尝试3次失败，采用方案C最后一次尝试面罩通气，仍然不能维持氧合则进入方案D—紧急环甲膜切开术[10]。

该病例提示我们一定要重视RA患者的气道问题，其气道的困难程度往往较评估的更为严重，需要进行充分的术前评估，选择更为保守的麻醉诱导方案，为可能出现的紧急情况做好准备。