卒中院前急救体系研究进展

汪勇，刘洋，刘仁玉，赵静

卒中是我国居民的首位死亡原因[1]。近年来，随着静脉溶栓、机械取栓和卒中单元的发展，缺血性卒中的救治模式发生了时代性革新。但是，由于静脉rt-PA溶栓的治疗时间窗狭窄，大部分患者无法在时间窗内到达可开展溶栓治疗的医疗中心而失去溶栓机会。英国及时接受溶栓治疗的卒中患者占所有卒中患者的12.7%，澳大利亚和美国约8.7%[2]。《中国卒中报告2019》显示，卒中联盟医院的静脉溶栓率为24.2%[3]。卒中救治可以分为院前、院内两个阶段，与院内延误相比，延误更多地发生在院前阶段。

过去20年间，各国为降低院前延误做出了巨大努力，卒中院前延误已明显改观。本文针对院前急救体系和技术相关研究进展进行了综述，以期为优化院前急救管理体系、减少院前延误提供参考，从而提升救治效率、改善患者预后。

卒中院前急救流程涉及卒中院前急救的多个环节，如患者自我识别、调度中心识别、急救车派遣、现场处理、急诊转运以及院前院内衔接。每个环节运转效率和质量都能直接影响救治效率及患者预后。

1 患者自我识别

大众经常由于缺乏对卒中早期信号的识别和急救意识，使得卒中救治院前延误时间严重超出预期。近些年来，很多国家开展了卒中公众认知教育活动。2009年，英国启动“FAST”（Face，Arm，Speech and Time）卒中认知教育大众传媒运动，在4个月内使英国卒中相关的医疗求助电话数量增加了50%[4]。美国的卒中教育项目多围绕特定群体展开，如针对非裔美国人的简洁宣传语“卒中能治疗，拨打911”和卡通电影“卒中英雄快行动”[5]；针对青少年的“嘻哈卒中”和“德州意识木偶试验”[6]教育项目。韩国则借助本国电子通讯优势，开发了基于智能手机的卒中预防管理应用程序[7]。我国目前还未形成完整的卒中公众教育体系，但已有学者开始关注该领域并尝试提出符合我国国情的卒中宣教内容。“中风1-2-0”中风快速识别和立刻行动之中国策略[8]，是一种符合我国国情的卒中公众认知教育新形式[9]，并被进一步开发成针对非英语为母语国家的全球“中风112”计划[10]。“中风1-2-0”中学生教育项目显著提高了国内中学生卒中症状识别能力，并进一步有效地将卒中相关知识传递给家庭成员[11]。“中风1-2-0”基层医师培训项目能够显著改善社区医师卒中相关知识的缺乏，并被96.3%的社区医师认为比“FAST”项目更适合在中国推广[12]。同时，“中风1-2-0”项目在全国范围内显著提升了公众对溶栓的知晓率，从6.5%上升到32.8%，就近医院选择率从12.6%上升到52.5%[13]。总之，积极开展卒中公众健康教育项目，还需要国家相关部门和地方政府对该项目给予更多的重视和支持。

2 院前评估

急救医疗服务系统（emergency medical service，EMS）中调度员在卒中院前急救中发挥重要作用，但调度员通过电话提供的患者症状准确且迅速识别卒中不是一件容易的事。一方面，与非优势半球或后循环病变相关的症状很难识别；另一方面，多达32%的卒中类似症状是由其他疾病引起的。一项瑞典研究表明，454例最终确诊为卒中的患者中，只有52%的患者在院前评估中被初步怀疑为卒中患者[14]。

为了提高卒中识别率，急性缺血性卒中诊疗的相关指南多建议使用标准化卒中筛查工具。美国心脏学会/美国卒中学会推荐使用的辛辛那提院前卒中量表（Cincinnati prehospital stroke scale，CPSS）或洛杉矶院前卒中量表（Los Angeles prehospital stroke screen，LAPSS）、欧洲推荐使用的FAST量表，还有急诊室卒中识别量表（recognition of stroke in the emergency room，ROSIER）、墨尔本急救车卒中筛检表（Melbourne ambulance stroke scale，MASS）等量表为急救人员快速识别卒中提供了简单可行的工具。

院前鉴定大血管闭塞至关重要，这决定了是否将大血管闭塞卒中患者直接转运至可以进行血管内治疗的高级卒中中心。常用的卒中现场评估分诊量表（field assessment stroke triage for emergency destination，FASTED）预测大血管闭塞的敏感度为60%，特异度为89%[15]；洛杉矶运动评分（Los Angeles motor scale，LAMS）的敏感度为89%，准确率为85%[16]；辛辛那提院前卒中严重程度量表（Cincinnati prehospital stroke severity scale，CPSSS）敏感度为89%，特异度为73%[17]。在预测大血管闭塞方面，LAMS优于其他院前卒中识别量表，并且在院前环境中比NIHSS评分更加准确[18]。合理正确应用各项评估量表，能为患者争取更多的治疗时机，基于动脉闭塞快速评估量表的院前分诊策略能够使二次转运总次数下降60%[19]，因此加强院前急救专业人员对于卒中快速识别的相关培训非常关键。

3 现场处理

现场急救主要包括对患者的呼吸系统、循环系统进行评估，对生命体征进行监测，开通静脉通路，情况紧急时进行相应必要的治疗。同时，获取患者的病史、近期手术、凝血障碍、心房颤动、抗凝剂使用情况以及确定卒中发病时间等关键的患者信息。一项涉及520例急性卒中患者的研究发现，耗时的操作（如静脉插管或心电图）以及与医院的低质量沟通是导致现场延误的主要原因[20]。另一项前瞻性研究表明，接受过紧急医疗培训的救护人员使卒中患者的现场急救时间缩短了10%，且救护人员专业水平越高，现场急救时间越短[21]。因此，对急救医务人员进行规范化的卒中院前急救培训是缩短现场治疗时间、降低院前延误的重要保障。

4 急诊转运

4.1 急救地图 急救人员及时将可疑卒中患者送至最近的具备溶栓或有血管内治疗能力的医院是至关重要的。2015年，Fargen等[22]首次阐述了卒中区域救治理念。同年我国政府颁布《中国卒中中心建设指南》，为我国卒中中心区域化建设构建了蓝图[23]。2016年，任力杰等[24]率先建成深圳卒中急救地图（卒中急救地图整合了具有卒中救治能力的医疗机构、院前急救系统以及政府相关机构和资源，能够起到精准快速转运急性卒中患者至有救治能力医疗机构的作用）[25]，2017年国家卫生管理部门着手创建了中国卒中急救地图，逐步打造了“全国卒中1小时黄金救治圈地图”。一项回顾性研究结果显示，深圳市卒中地图使救护车到达现场的中位时间从17 min缩短至9 min，将卒中患者溶栓率从8.3%提高到9.7%，将接受血管内血栓切除术治疗的患者比例从0.9%增加到1.6%[26]。

4.2 转运方式 移动卒中单元（mobile stroke unit，MSU）这一概念于2003年被首次提出，2008年正式应用于临床实践[27]。MSU是专门应对卒中而发明的一种移动急救系统，卒中单元救护车上配备了CT扫描仪、远程医疗系统和信息传输设备，它能完成现场诊断、远程会诊、车载CT扫描、溶栓治疗和急诊转运。研究表明在MSU开展溶栓治疗，能在不增加死亡率的前提下将溶栓率提高6倍[28]。2020年在美国国际卒中大会上公布的德国柏林急性卒中院前应用MSU vs 常规转运项目（Berlin Prehospital Or Usual Delivery of acute stroke care project，B_PROUD）试验结果显示，使用MSU的患者90 d的mRS评分明显优于常规治疗组，使用MSU能明显改善卒中患者的预后[29]。同时，国外学者正在研究如何将MSU设备搬至飞机或直升机上，并提出了“空中MSU”的概念，以改善偏远地区卒中患者的转运问题[30]。然而，MSU广泛使用还存在一定的挑战。一方面，在MSU仅依靠CT对疑似患者进行诊断容易造成误诊，可能造成非缺血性卒中患者也被溶栓治疗，导致过度溶栓；另一方面，MSU设备昂贵，使用MSU增加了患者的医疗成本，因此还应深入研究评估MSU的临床应用效益。

4.3 院前干预措施 在现场进行的任何急救措施都不能以延误患者转运为代价，且应尽可能在转运途中进行。2019年，丹麦一项研究表明，在急救车上采集血样并完成相关即时化验，在转运途中为患者建立静脉通道能够使发病到静脉溶栓时间缩短近20%[20]。此外，转运途中对卒中患者进行早期药物及物理干预也一直在探索中。英国一项多中心随机对照试验纳入1149例卒中患者，旨在研究早期硝酸甘油经皮给药能否改善卒中患者预后，试验组接受硝酸甘油治疗，对照组接受安慰剂治疗，结果显示试验组和对照组90 d的mRS评分无明显差异[31]。另一项纳入1700例卒中患者的Ⅲ期临床试验研究了院前给予硫酸镁治疗的安全性和有效性，结果显示院前开始使用硫酸镁是安全的，可以在卒中发生后2 h内开始应用，但不能改善患者90 d的mRS评分[32]。这两项神经保护药物试验虽然均为阴性结果，但作者分析认为出现该结果主要与治疗实施不够及时有关。考虑到卒中发生后的脑损伤级联反应，神经保护治疗最好在急救现场或转运途中就开始应用，以期在血管再通之前抑制缺血半暗带的进一步恶化。同时，许多有希望的候选药物也正在研究探索中，如针对氧化应激或兴奋性毒性的药物[33]。

除了药物干预，物理干预也可在救护车转运途中进行。远隔缺血适应（remote ischemic perconditioning，RIPerC）是一种内源性的卒中神经保护方法。目前关于RIPerC临床有效性和安全性的随机对照试验只有4项已经完成[34-37]。其中一项随机对照试验表明，在救护车转运途中实施RIPerC处理可以改善患者脑组织存活情况，发挥即时神经保护作用[37]。另外两项研究则仅证实了RIPerC在发病24 h内招募的卒中患者[34]以及接受rt-PA治疗的患者[35]中的可行性和安全性。最后一项包含188例患者的研究表明RIPerC对卒中后24 h脑梗死体积并没有显著影响[36]。虽然临床证据有限，但以上研究均表明RIPerC是安全可行的。

5 院前院内衔接

高效的院前院内衔接至关重要。急救人员接诊患者后，应在转运途中将疑似卒中患者转运的消息提前通知接诊医院，以便接诊医院在患者抵达前做好接诊准备，建立绿色通道。转运途中，通知接诊医师的内容包括患者最后看起来正常的时间、卒中识别及严重程度相关评估的神经功能缺损症状、预计到达接诊医院的时间、静脉溶栓禁忌证等。

研究表明，急救人员预先通知接诊医院与多个结局指标相关，包括更短的影像时间、增加3 h内静脉溶栓治疗率、更短的入院到溶栓时间和更短的发病到治疗时间[38]。卓有成效的赫尔辛基卒中急救模式，通过优化院前院内衔接流程，将入院到溶栓的中位时间显著缩短到20 min[39]。将卒中患者移交给医院卒中团队的理想位置是CT室，即救护车担架直接到CT担架[40]。

综上所述，院前延误是一个全球性问题，卒中院前急救体系建设在全球范围内都处于不断探索和完善之中。解决院前延误，需要制定适合各个国家国情的有效战略，包括新的教育工具（“中风1-2-0”和“中风112”）、持之以恒的健康教育项目，以提高卒中识别和急救意识。在我国，一方面应进一步争取政府支持，整合医院和媒体资源，促进我国卒中公众认知教育体系建设；另一方面，寻求政府的支持建立强大的EMS与区域性卒中救治中心网络系统，推进卒中急救地图建设，而同时提高EMS的利用率和医护人员的急救技能也十分关键。

目前基于智能手机的卒中管理应用程序正在开发中。紧急医疗服务、卒中症状出现时间、严重程度、静脉溶栓禁忌证、附近医院容量的动态信息，甚至全球定位系统技术与实时交通路况信息等，已被整合到基于智能手机技术的自动分类决策算法中[41]。此外，运用人工智能自动识别卒中症状作为一种潜在的筛查辅助手段也在探索中[42]。因此，应将新的科学技术积极运用到卒中院前急救体系建设中，以减少院前延误，提高卒中救治效率，改善患者预后及降低致残率和死亡率。

【点睛】本综述介绍了卒中院前急救体系的研究进展，为降低院前延误提供了理论参考。