远程医疗在卒中救治体系中的应用

苏颖，蔡婧婧，雷志浩，任力杰

随着现代网络信息技术的不断更新发展和人们对医疗保健需求的不断提高，传统医疗服务模式也与时俱进，催生出远程医疗（telemedicine）这种新型医疗服务模式[1]。远程医疗是指综合应用信息技术在异地之间进行医学信息传输和远距离交流，它将医学、计算机技术和通信技术融为一体，包含远程监护、远程诊断、远程会诊、远程病例讨论、远程教学、远程手术等一系列医疗活动[2]。

远程医疗的概念并非一成不变，而是不断更新和发展的。早在1999年，Levine和Gorman[3]便提出了远程卒中（telestroke）概念，即远程医疗在卒中领域的应用。通过计算机和网络通信技术，远程卒中可以实时传输患者资料、检查结果，让卒中专家通过视频交流的形式会诊远距离的患者，远程监测并指导现场医师进行诊治。远程卒中有助于解决偏远地区医疗资源缺乏的问题，有效缩短急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者发病到入院时间（onset to door time，ODT）及入院到溶栓时间（door to needle time，DNT），提高溶栓率、改善患者结局[4]。《中国脑血管病临床管理指南》Ⅰ类推荐意见里指出“智能手机、平板电脑等通信工具可辅助神经专科医师评估院前卒中严重程度”，同时认为远程卒中可缩短AIS患者发病到静脉溶栓时间，并提高溶栓率[5]，对远程卒中在AIS救治中的作用给予了充分肯定。

1 远程医疗的国内外发展现状

1.1 国外现状 远程医疗在欧美国家有着广泛的应用，其中美国是最早施行远程医疗实践的国家。美国卒中急救体系包括拥有远程医疗和远程放射学且准备就绪的急性卒中医院（acute stroke-ready hospital，ASRH）、初级卒中中心（primary stroke center，PSC）、高级卒中中心（comprehensive stroke center，CSC）、急救医疗服务（emergency medical service，EMS）及公共卫生资源和政府机构[6]，远程医疗是美国卒中救治体系不可缺少的重要组成部分。欧盟国家已着手建立覆盖欧盟范围的数字医疗体系；法国1/5的城市社区及农村诊所医生已能够使用名为“电子医生”的远程医疗系统，欧洲多数国家都计划大范围推广此类系统[7]。

近20年来，欧美国家相继开展了一系列具有较高研究价值的远程卒中临床试验，不仅证实了远程医疗在卒中救治中的应用价值，而且从中制定出施行远程卒中的相关指南，不断促进远程卒中服务模式的成熟和完善。美国佐治亚医学院开展的急性缺血性卒中远程评估（Remote Evaluation of Acute Ischemic Stroke，REACH）项目，将2003-2006年进入REACH项目的AIS患者与同期在本院急诊科和其他医院就诊的AIS患者相比，结果显示项目组相比其余两组的发病到溶栓治疗时间（onset to needle time，ONT）显著减少[8]。澳大利亚农村地区开展的维多利亚远程卒中（Victorian Stroke Telemedicine，VST）计划，经历了预实施阶段、试点应用阶段、修改调整阶段、临床实施阶段和可持续发展阶段，这项计划的实施可以使多方获益，不仅有助于卒中患者的治疗，提高当地的AIS溶栓率，还可以提高临床医师的诊疗水平，帮助医院改进其卒中救治流程，也为澳大利亚地区制定有效的卒中救治计划提供依据[9-10]。德国巴伐利亚州开展的卒中一体化远程医疗项目（TeleMedical Project for integrative Stroke Care，TEMPiS）通过视频会议和传输影像图像等手段对AIS患者进行远程会诊，统计分析2003-2012年十年间AIS治疗相关指标，应用TEMPiS救治卒中和TIA患者的比例从19%大幅度增加到78%，静脉溶栓治疗AIS患者的比例从2.6%增加到15.5%，ONT中位时间从150 min降至120 min，DNT从80 min降至40 min，远程卒中使更多患者得到早期静脉溶栓治疗，适合向非城市地区推广[11]。依据这些临床试验，美国远程医疗协会于2017年制定远程卒中指南，提出包括操作、管理、行政和经济等方面的建议，如清晰划分行政领导结构、明确各个角色职责、保护患者隐私、建立合理的财政管理策略和财务指标，制定患者数据文件和电子健康档案的管理原则，对参与远程卒中救治的相关人员进行充分的指导和培训，优化视听技术及定期测试设备等[12]。

1.2 国内现状 我国在2012年已经出台《远程医疗信息系统基本功能规范》，2014年已经建成国家远程卒中中心，但相比欧美发达国家而言，国内远程卒中的研究起步较晚，总体研究质量及实践规模与国外相比存在一定的差距。截至2019年，国家远程医疗中心发布了覆盖全国26个省、自治区、直辖市的《中国医院远程医疗服务效果调查分析报告》，报告显示现已有50.5%的三级医院和40.2%的二级医院建立了独立的远程医疗数据中心或机房，国家政策推动了远程医疗服务的持续健康发展[13]。

2019年底爆发的新型冠状病毒肺炎疫情是对医疗服务系统的巨大挑战，医疗资源极度紧缺与公众对医疗服务需求剧增的矛盾空前激烈。疫情时期，远程医疗作用凸显，一方面为医患双方提供便捷高效的医疗服务，缓和了社会医疗需求矛盾；另一方面也可降低患者感染风险，避免院内感染扩散[14]。《2019冠状病毒病疫情期间卒中急救地图专家共识（第一版）》推荐：为院前患者提供远程医疗服务，包括开通神经内科专线诊室进行线上问诊、远程会诊系统实时传输病例资料、院级远程医疗系统实现各级医院实时病例数据交互，推荐对疑似新型冠状病毒肺炎合并卒中患者首选定点救治医院进行远程会诊等[15]。远程医疗不仅在疫情时期发挥了重要作用，同时也在不断完善和发展。

2 远程医疗在卒中救治体系中的应用

我国卒中救治体系经历了近十年发展历程，2010年初步提出了中国卒中中心分为高级卒中中心和初级卒中中心[16]，并于2015年提出了中国卒中中心建设标准[17]，2017年提出了卒中绿色通道建设要求[18]，2016年深圳率先发布了由覆盖各区的定点医院和当地“120”急救服务机构串联而成、实现对患者精准快速转运的“溶栓地图”（2017年更名为“卒中急救地图”），并在全国多个城市中推广应用[19-20]，体现了我国卒中救治体系在不断地完善和发展。

AIS救治面临诸多挑战，如发病率高、地区分布广泛、治疗时间窗狭窄、公众认识不足等[21]，而且受限于区域医疗水平不均衡。随着科学技术和医疗水平的发展，地域和信息交流已不再是医疗服务的阻碍，应用卒中远程医疗通过视频就可指导现场医师识别卒中、开展静脉溶栓治疗等，经过这几年的发展，远程医疗正逐步融入我国的卒中救治体系。

2.1 卒中远程教育 我国人口众多，普通公众、高危患者、急救医疗人员、医学生等群体皆为卒中教育对象。目前，我国对公众的卒中教育仍主要以社区教育为主，卒中知识普及范围有限。而远程医疗可依托卫星通信、计算机技术、多媒体技术的综合应用传递医学信息，一方面可采用社区联合远程教育的形式向公众提供卒中防治知识；另一方面，专家、教授的诊疗经验可通过远程会议或视频录像的形式进行分享和交流，提高基层医务人员的诊疗水平。

对卒中患者进行社区联合远程教育的综合性教育计划可有效减少卒中高危人群的院前延误。有学者对哈尔滨6个社区220例卒中高危个体进行了一项关于多种形式的卒中教育效果分析研究，其中干预组实行综合性的卒中教育计划，包括公开演讲、指导手册、案例视频、角色扮演等多种形式，而对照组仅提供常规的口头教育，结果显示干预组的院前卒中延迟行为减少，院前卒中症状应对测试和卒中前症状警报测试的得分显著优于对照组，这表明综合性的卒中教育计划可增强公众对卒中前症状预警，有助于减少院前延误[22]。然而，也有研究发现卒中教育的远期效果并不太理想，主要短板在于公众对卒中的积极认知有效持续时间较短，通常只保留数周至数月[23]。澳大利亚在近十年里开展了多达12次公众卒中认知活动，主要通过多媒体广告、宣传海报及卡片、社区活动等形式对公众进行卒中认知教育，研究发现活动覆盖地区的卒中急救医疗服务使用率提升近10%，然而这些活动所取得的成功是短暂的，其影响仅维持约一个季度[24]。同样，在日本东北部通过电视广告进行公众教育以减少卒中患者的院前延迟时间，这一影响在一年内逐渐消失。尽管电视广告等在一定程度上有助于卒中公众教育，但现阶段仍需要持续或反复的教育干预，以维持公众的激励意识[25]。

2.2 卒中远程救治 远程救治是指通过远程医疗系统对卒中患者进行远距离诊治，在院前急救、区域救治等方面发挥着重要作用。中国人民解放军南部战区总医院探讨扁鹊飞救系统（一种远程急救系统，根据患者生命体征等数据，远程指导现场医师救治）对急性卒中患者进行院前急救的作用及应用效果时，发现应用该远程急救系统后，患者自救开始时间、院前开始急救时间、院外救治时间均较对照组明显缩短，其病死率和致残率较对照组明显降低[26]。苟亚军等[27]在探讨远程医疗会诊在区域化网络协同诊治AIS患者的研究中显示，与对照组（只采用区域化网络协同诊治）相比，观察组（采用远程医疗会诊联合区域化网络协同诊治）在诊疗时效上，即入院到开始CTA检查时间（door to imaging time，DIT）、ONT及DNT均明显缩短，且DNT≤60 min达标率、溶栓率、住院时间、并发症及临床结局方面均优于对照组。徐瑶等[28]在探讨区域化远程卒中医疗在基层医院开展静脉溶栓诊疗中的应用价值时，分析得出开展区域化远程卒中医疗后AIS患者的溶栓比例增加，DNT明显缩短，说明区域化远程卒中医疗是缩短基层医院AIS患者救治时间的一种有效医疗模式。

智能终端的发展使远程救治可随时随地进行，其中智能手机已被用于卒中救治、远程医疗的图像传输和院外卒中急救小组成员之间的通信。日本大阪国立脑心血管中心开发了一个智能手机辅助的院前医疗信息系统（Smartphone-assisted Prehospital Medical Information System，SPMIS），该系统安装在急救车的智能手机上，可通过互联网收集患者院前医疗信息[29]。当急救医务人员到达现场后，一键输入到达时间、患者的临床信息，并通过回答智能手机上显示的问题进行院前初步诊断，在急救记录上传后，院内的医务人员也可以同步查看[29]。SPMIS系统不仅改善了卒中患者的预后，还可支持事后对院前救治和院内治疗之间的急救数据进行分析，方便研究人员评估急救运输规则的合理性，并使得进行更大规模的院前卒中救治研究变得可行，从而整体提升卒中救治水平[29]。韩国延世大学医学院开发了一个智能手机应用程序，帮助卒中患者自我筛查和选择医院[30]。Salazar等[31]评估在智能手

机或笔记本电脑阅读系统上显示急性卒中症状患者的头部CT图像后并提出的静脉溶栓建议的准确性和可靠性，结果表明智能手机、笔记本电脑等移动设备可以帮助卒中小组决定是否对急性卒中患者进行静脉溶栓。

2.3 卒中的远程康复指导 可穿戴设备可以用来监测卒中患者的身体康复状况。Salazar等[32]基于市面上用的惯性传感器，开发出一种简单、低成本、可穿戴的卒中后康复监测设备，该设备通过采集卒中后康复患者的运动加速度等数据，帮助理疗师定量评估患者的功能性运动，并辅助制定合适的康复运动治疗计划。可穿戴设备的应用有助于卒中患者康复期行走功能的锻炼，理疗师和研究人员通过使用可穿戴监护仪来评估锻炼对身体活动相关指标的影响，以确保患者达到锻炼目标。Louie等[33]认为未来的卒中专用下肢可穿戴康复监测技术应重点研究设备的设计特点，并解决潜在的应用障碍。

3 远程医疗面临的问题

目前影响我国远程医疗发展的因素主要有资金投入少、重视程度不够、相关法律法规不完善等。因此，统筹规划、专项资金投入、完善法律法规、健全配套制度将有利于我国远程医疗系统的可持续发展[34]。此外，我国远程卒中不足的方面还有诸如经济落后地区及文化水平低的人群不相信或不愿尝试远程会诊，互联网速度不稳定造成通信联系延迟，相关学术研究缺乏等。面对现阶段出现的问题，远程医疗的后续发展可考虑以下对策：①普及远程医疗服务相关知识，转变患者就医观念；②发展技术基础设施建设；③培养同时掌握医疗知识及计算机多媒体技术双方面的人才；④建议将远程医疗服务费用纳入医保报销范围；⑤优化改进远程医疗的运营模式，降低实施成本等[35]。

总之，随着5G网络的推广以及智能终端产品的使用，远程医疗对AIS患者的救治作用越来越受到重视。2020年新型冠状病毒肺炎大流行使得全球范围内卒中院前延误的情况更为突出，也促使远程卒中将得到快速发展和广泛应用，该领域展现出前所未有的广阔前景[36]。在今后发展过程中，尚需进一步完善远程卒中的法律、法规，解决技术和文化障碍等问题，从而充分发挥远程医疗在卒中救治中的潜力，使其成为造福患者、医师和整个社会的医疗保健系统。

【点睛】本文介绍了远程医疗在国内外的发展现状及其在卒中救治体系中的应用，并对现今出现的问题进行了思考。