左心耳结构与功能评估方法的研究进展

庄 敏，王小艳（通讯作者）

（长治医学院附属和平医院超声医学科 山西 长治 046000）

左心耳（LAA）是左心房在胚胎发育时期遗留下来的肌性结构，外观呈弯曲的圆锥体状，内部主要由梳状肌和肌小梁构成。LAA具有主动舒张、收缩和分泌功能，对缓解左心房压力升高和保证左心室充盈具有重要意义。由于其特殊的结构和功能，使其成为附壁血栓的好发部位，也是房颤患者发生心源性脑梗死栓子的重要来源[1]。因此，熟练掌握LAA的形态结构和功能，早期发现LAA形态结构和功能的异常对疾病的治疗与预后具有重要意义。目前，评价LAA形态结构与功能的影像学方法众多，但各有优劣。现就各种影像学方法对LAA形态结构与功能的评估及血栓检测的研究进展进行以下综述。

1 LAA形态及影像学评估

1.1 LAA解剖及形态结构

LAA位于心包腔前，沿左房前侧壁走行，尖端指向肺动脉、右心室流出道和左心室游离壁的之间的方向，边缘呈锯齿状，其内部具有丰富的梳状肌与肌小梁[2]。LAA呈分叶状，Veinot等[3]通过尸检发现LAA有两个叶（54%），三个叶（23%）、一个叶（20%） 、四个叶（3%）。根据Wang等[4]的研究发现，LAA的形态可分为：鸡翅型、仙人掌型、风向袋型、菜花型4类。LAA的开口通常为椭圆形，也可为三角形、半圆形、水滴形、圆形和足形。

1.2 LAA形态结构的影像评估

MDCT生成整个心脏的三维容积数据,可准确评估LAA的形态结构，并进行客观测量[5]。在LAA封堵术中，选择适合的封堵器对手术的成功至关重要。有学者研究显示，通过MDCT测量最大LAA开口直径与最终植入的Watchman封堵器尺寸密切相关[6]。并且其具有检查时间短、可避免TEE检查带来的痛苦等特点。但由于MDCT具有辐射性，且其时间分辨率低于TEE、具有潜在的造影剂肾脏损害风险，其应用受到一定限制。

心脏磁共振可准确地评估LAA的解剖结构与功能，且可判断LAA内是否存在血栓[5]。与MDCT和TEE相比，心脏磁共振无辐射、无肾损害风险，检查时不会给患者带来痛苦，但由于心脏磁共振费用较高，且具有检查时间较长、空间分辨率较低等缺点，使其在临床中应用较少。

目前，TEE被认为是评估LAA形态及功能的首选方法。TEE探头离心脏更近，且可多角度多平面的对LAA进行扫查，在显示LAA上较其它检查方法更加清晰。其中3D TEE在评估LAA形态结构方面评优于2D TEE[5]。在临床上，TEE已广泛地应用于房颤患者射频消融的术前检查和术后预后评估，以及房颤患者LAA封堵术的术前评估、术中指导和术后评估。但进行TEE检查存在一些禁忌证，且在检查过程中可能会发生一些并发症。

心内超声心动图（intracardiac echocardiography, ICE）使用一种基于导管的可引导超声探头，该探头被传递到右心室，以成像心内结构，其提供了更短的图像距离和更高的分辨率，可多切面显示LAA形态和结构。但其属有创检查，在临床中很少应用。

2 LAA功能及影像学评估

2.1 LAA主要功能

LAA具有收缩及舒张功能，参与左心房内压力和容量负荷的调节。左心耳的缺失会对心脏的活动带来一些不利影响。有调查显示,外科术中夹闭患者LAA可导致LA平均压、二尖瓣口和肺静脉口舒张期血流速度增加。

2.2 LAA功能的影像学评估

MDCT在评估LAA机械功能的作用有限[5]。临床上常通过TEE评价其收缩及舒张功能。有研究发现，房颤患者尤其是伴有血栓形成的患者，LAA排空速度（LAA-EV）、左心耳充盈速度（LAA-FV）、左心耳射血分数（LAA-EF）显著低于对照组[7]。一项研究将心脏磁共振的速度编码技术与TEE相比发现，两者测量的LAA-EV具有良好的相关性[8]。

此外，还可通过组织多普勒成像（tissue doppler imaging, TDI）、斑点追踪成像技术（speckle tracking imaging, STI）评价LAA收缩及舒张功能。TDI是运用低频多普勒波实时反映心脏收缩和舒张能力的技术，其不受血流速度、方向和心率等因素的干扰，能够早期反映异常的心脏收缩，但其具有角度依赖性。STI超声心动图发展的新技术，其通过测量心肌应变、应变率等以定性、定量的评价心功能，能更科学、客观的评价心肌的功能，无角度依赖性。但目前就STI对左心耳功能的评价还需进一步的临床研究。

3 LAA血栓的检测

LAA是非瓣膜性房颤患者血栓的好发部位，且LAA血栓是心房颤动患者发生缺血性脑卒中的主要来源。此外，房颤患者较易出现LAA自发回声显影（spontaneous echo contrast, SEC），严重的SEC被称为“淤泥”，与血栓鉴别困难，影响临床医生的治疗决策[9]。因此，准确识别血栓对患者的治疗和转归具有重要意义。

MDCT对血栓的存在并不具有高度特异性[5]。在心脏磁共振中，long TIDE-CMR（delayed enhancement-CMR with a long inversion time）被认为是诊断左心耳是否存在血栓的最好序列。有研究显示，心脏磁共振诊断血栓的灵敏度和特异度分别为100%和99%，但其具有局限性，限制了其广泛的使用[5]。目前，TEE是临床上诊断LAA血栓的首选方法，尤其是经食管实时三维超声心动图，被认为是评估左心耳血栓更可靠的方法。有研究表明，在显示SEC方面，二维TEE的清晰度优于三维 TEE，因此有学者指出，二维TEE联合经食管实时三维超声心动图对房颤患者的左心耳血栓进行诊断更为准确。国外一项最新指南指出：当存在严重的SEC时，建议使用超声造影药。他们将LAASEC分成6个等级，“淤泥”是最严重的等级，介于SEC与血栓之间，超声造影有助于SEC程度的区分。

4 总结

综上所述，各种影像学检查在LAA形态、功能评价及血栓检出率方面各有优劣。所以笔者提出多种影像学联合检查，对LAA形态及功能进行评估，可提高对LAA血栓的检出率。相信多模态影像学检查的结合，会是将来对LAA形态、功能评估及血栓检查的一个趋势。