成人暴发性心肌炎3例诊治分析

闫 成 薛 倩 沈 伏

1 白求恩国际和平医院临床药学科,河北省石家庄市 050082； 2 河北省卫健委综合监督服务中心

心肌炎是指由各种原因引起的心肌炎性损伤所导致的心脏功能受损，暴发性心肌炎是心肌炎最为严重和特殊的类型，起病急，进展迅速，早期病死率高[1-2]。由于暴发性心肌炎随机对照研究资料极少，目前缺乏规范的救治方案，积累系统诊治经验具有重要意义。我院心内科2019年1月—2020年12月共收治成人暴发性心肌炎患者3例，经多学科合作全力救治，3名患者均度过了危险期，预后良好。现将患者的临床资料、救治过程报道如下，以期为暴发性心肌炎的临床诊治提供参考。

1 病例资料

1.1 病例1 32岁女性，因“突发胸闷、气短3d”于2020年6月19日入院。患者于6月16日无明显诱因出现腹泻，为稀水样便，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，后突发胸闷、气短，伴心悸，休息后症状减轻。6月19日中午胸闷、气短、心悸加重，于我院急诊科就诊，查心电图示窦性心律，二度Ⅱ型房室传导阻滞，心率42次/min，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联rS型，V1～V5导联ST段稍抬高，QRS波宽度104ms，QT/QTC间期410/351ms。查血示肌酸激酶(CK)679U/L，心肌型肌酸激酶同工酶(CKMB)69U/L，肌红蛋白164ng/ml，B型利钠肽(BNP)2 711.57pg/ml，超敏肌钙蛋白Ⅰ 9.698ng/ml，CKMB质量83.40ng/ml，考虑急性心肌炎，收入院。既往体健。入院查体：体温35.7℃，脉搏44次/min，呼吸15次/min，血压131/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)。神志清晰，精神欠佳，心相对浊音界正常，律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音，双下肢无浮肿。心脏超声示少量心包积液，左心室射血分数(LVEF)≈52%，查胸片示心影增大。诊断为：暴发性心肌炎；心律失常 二度Ⅱ型房室传导阻滞；急性心力衰竭；急性胃肠炎。患者急诊行临时起搏器安置术，手术顺利。对患者进行严密监护，积极给予辅酶Q10、曲美他嗪、维生素C改善心肌能量代谢，艾司奥美拉唑钠预防应激性溃疡，阿昔洛韦联合奥司他韦抗病毒，甲泼尼龙联合人免疫球蛋白调节免疫，多巴胺抗休克，头孢呋辛抗感染。6月20日，患者诉气短症状减轻，血压100/52mmHg，心率56次/min。6月21日，患者血压96/64mmHg，心率68次/min。查血示CK 196U/L，CKMB 23U/L，肌红蛋白 33ng/ml，BNP 670.91pg/ml，较前好转。6月22日，患者病情稳定，停临时起搏器。6月24日，患者间断咳嗽、气短，较前好转。查血示CK 39U/L，CKMB 12U/L，肌红蛋白 44ng/ml，BNP 271.72pg/ml，超敏肌钙蛋白I 0.843ng/ml，CKMB质量1.51ng/ml，基本恢复正常。给予呋塞米、螺内酯利尿，培哚普利改善心肌重构，美托洛尔降低心肌耗氧量。6月28日，患者无不适主诉，查血示BNP 150.42pg/ml，超敏肌钙蛋白Ⅰ 0.101ng/ml，CKMB质量0.61ng/ml。于7月1日出院。

1.2 病例2 40岁男性，因“发作性流涕、咽痛15d，加重伴胸闷7d”于2019年11月12日入院。患者于10月28日受凉后出现流涕、咽痛，伴四肢乏力酸痛，自服感冒药，症状持续。11月5日开始出现稍剧烈活动即胸闷气短，休息后可缓解。11月12日患者突发头晕、心悸，伴胸闷，症状呈一过性，数秒后症状减轻。当地就诊，查心电图示广泛导联ST-T异常(下壁导联呈QS型，前壁导联ST向上抬高)，完全性右束支传导阻滞，左前分支阻滞。就诊我院，以“心肌炎？急性冠脉综合征？”收入院。既往高血压病史10年，血压最高150/90mmHg，未服药。入院查体：体温36.5℃，脉搏119次/min，呼吸18次/min，血压128/89mmHg。心律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及心脏杂音。诊断为：暴发性心肌炎；高血压；急性冠脉综合征待除外。入院后急诊行冠状动脉造影、临时起搏器植入术，术中未见左前降支、左回旋支、右冠状动脉狭窄，起搏器置入顺利。心脏超声示左室收缩功能减低，室壁运动弥漫性减低，LVEF≈28%。胸片示心影增大，两肺纹理增粗，右下肺野片状高密度影。查血示CK 868U/L，CKMB 60U/L，肌红蛋白135ng/ml，BNP 4 603.15pg/ml，超敏肌钙蛋白Ⅰ 10.336ng/ml，CKMB质量 60.06ng/ml。给予抗病毒、强心、利尿、免疫调节、抗感染等治疗。11月14日，患者未诉明显不适，血压118/77mmHg，心率80次/min。查血示CK 167U/L，CKMB 16U/L，肌红蛋白60ng/ml，BNP 2 546.1pg/ml，超敏肌钙蛋白Ⅰ 1.56ng/ml，CKMB质量7.23ng/ml，较前好转。11月15日，患者无胸闷气短，血压140/85mmHg，心率75次/min，停临时起搏器，复查心脏超声示心内结构未见明显异常，LVEF≈56%。11月17日，患者病情平稳，血压120/72mmHg，心率60次/min，查血示CK 203U/L，CKMB 11U/L，肌红蛋白 183ng/ml，BNP 2 306.74pg/ml，超敏肌钙蛋白Ⅰ 0.33ng/ml，CKMB质量2.24ng/ml。于11月21日出院。

1.3 病例3 32岁男性，因“发热4d伴心前区后背疼痛1h”于2019年7月12日入院。患者于7月8日出现咽痛，伴发热，最高39℃，当地就诊，给予“头孢孟多”等药物治疗，效果不佳。7月12日患者突发心前区、后背疼痛，症状持续不缓解。到我院就诊，查心电图示窦性心律，心率77次/min，多导联ST-T异常，考虑病毒性心肌炎，收入院。既往体健。入院查体：体温38.5℃，脉搏77次/min，呼吸18次/min，血压95/65mmHg。心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。心脏超声示心内结构未见明显异常，LVEF≈64%，查血示CK 1 798U/L，CKMB 79U/L，肌红蛋白48ng/ml，BNP 1 640.81pg/ml，超敏肌钙蛋白Ⅰ 4.706ng/ml，CKMB质量83.02ng/ml。诊断为：暴发性心肌炎；急性化脓性扁桃体炎。给予抗病毒、免疫调节、改善心肌代谢、降低心肌耗氧量、抗感染等治疗。7月13日，患者胸闷明显好转，心电监测偶发室性早搏，偶有短阵室速，复查心电图示前壁导联V3～V6导联及Ⅰ、AVL导联T波倒置，给予利多卡因控制室早。7月16日，患者病情平稳，查血示CK 34U/L，CKMB 10U/L，肌红蛋白40ng/ml，BNP 1 446.20pg/ml，超敏肌钙蛋白Ⅰ 0.807ng/ml，CKMB质量0.71ng/ml，较前改善。7月20日，患者未诉不适，血压124/79mmHg，心率61次/min。7月24日，患者精神饮食可，无不适主诉，查冠脉CTA未见明显异常，心脏超声示心内结构未见明显异常，LVEF≈63%，查血示CK 307U/L，CKMB 16U/L，肌红蛋白118ng/ml，BNP 219.59pg/ml，超敏肌钙蛋白Ⅰ 0.039ng/ml，CKMB质量0.99ng/ml。患者要求出院，予以办理。

2 讨论

暴发性心肌炎属心内科急重症，好发于中青年，目前缺乏规范的救治方案，积累系统诊治经验具有重要意义。我院2019年1月—2020年12月共收治成人暴发性心肌炎患者3例，3例患者平均年龄35岁，起病前1周内均有病毒感染史，心肌受损的临床表现为“胸闷、气短、胸痛”，起病急骤，进展迅速，出现心力衰竭、心律失常、“心肌梗死”等血流动力学异常，查血示心肌损伤标志物全部异常，符合成人暴发性心肌炎的诊断标准[1]。值得注意的是，本病的心电图表现并无特异性，患者呈梗死样心电图改变时，应注意心肌梗死的鉴别诊断，如病例2，及时行冠状动脉造影是必要的，研究显示对于暴发性心肌炎患者行冠状动脉造影术并不增加死亡率[2]。

暴发性心肌炎的早期诊断和及时救治对改善患者预后十分重要。本病的救治强调以生命支持为依托的综合救治方案[1]，其中，生命支持包括循环支持(主动脉内球囊反搏泵、体外膜肺氧合)、呼吸支持和肾脏替代。我院备有上述生命支持设备，本文3例患者入院后经评估，严密监护，认为没有应用上述设备的必要性，故未采用。病例1和病例2因存在严重心率失常，入院后均给予了临时起搏器植入。由于大多数暴发性心肌炎患者度过急性期后可痊愈，因此不建议植入永久起搏器，临时起搏器加药物治疗对于合并心律失常的暴发性心肌炎患者往往已足够。该两例患者应用临时起搏器3d后均予以停用，且恢复良好。

所有暴发性心肌炎患者均应尽早给予抗病毒治疗和免疫调节治疗。理论上讲，病毒感染是暴发性心肌炎的始动因素，抗病毒药物可以抑制病毒复制，亦有研究表明早期应用抗病毒药物对于改善患者预后、降低病死率有一定效果[3]。在临床工作中，大部分患者未能及时检测病毒种类，病毒检测的灵敏性和特异性也不理想，所以推荐奥司他韦等神经氨酸酶抑制剂和阿昔洛韦等鸟苷酸类似物联合应用。本文的3例患者均联合应用了上述两种药物，在治疗过程未发生药物不良反应。免疫介导的间接损伤在暴发性心肌炎的病理生理过程中也扮演者重要角色，免疫调节治疗被证实有着良好的疗效和安全性[4]。糖皮质激素和免疫球蛋白是研究最多的两种药物。糖皮质激素可以选用地塞米松10～20mg静脉推注后给予甲泼尼龙200mg/d静滴，连用3～5d后逐渐减量；免疫球蛋白20～40g/d连用2d，此后每天应用10～20g，持续5～7d[1]。本文3例患者均按照上述方法应用了免疫调节治疗，所有患者在入院第2日病情即出现了明显好转，入院1周基本无不适主诉，心肌损伤标志物也接近正常，未发生药物不良反应。

暴发性心肌炎虽然早期凶险，死亡率高，但一旦度过危险期，长期预后良好，多数患者出院后不会遗留后遗症。本文3例患者住院时间2周左右，度过危险期后病情持续改善，我们在患者出院后2周、1个月、3个月、6个月进行了随访，所有患者经心电图、心脏超声、实验室指标等检查，均未遗留后遗症。2017年我国发布了《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》，我院3例患者的成功救治，说明该共识具有很好的可操作性，我们在临床工作中应注意规范诊治，促进患者康复。