RT-3D-TTE与X线引导下经皮封堵术治疗继发孔房间隔缺损的临床效果对比

陈银海 福建医科大学附属协和医院心血管外科,福建省福州市 350001

房间隔缺损发病率占先天性心脏病的6%，属于临床常见的先天性心脏病之一，若未早发现、早治疗，极易造成严重后果[1]。目前常选择经皮封堵术、经胸封堵术治疗，相比于经胸术，经皮封堵术更具有美观性、创伤小、安全性高，且无须胸部切口，更好达到封堵效果。但随着相关研究增多，学者发现不同引导方式，可影响手术效果[2]。目前常用的两种引导方案为X线经皮封堵术和RT-3D-TTE经皮封堵术，其中X线经皮封堵术虽具有诊疗作用，但存在影像局限性，且辐射性较大，故不作为首推方案。随着后续影像技术的完善，实时三维超声心动图(Real-time 3-dimensionaleehocardiography，RT-3DE)开始广泛推广于临床，其不具有辅助性，运用于术中引导中，能够在同一视野立体显示缺损形态、部位以及与周围结构关系，为手术治疗提供更加真实准确的影像，从而减轻对周围组织损伤，提高手术安全性[3]。而本文分别对比了X线引导和RT-3D-TTE引导下完成经皮封堵术优势以及对术前预测、手术效果的作用性，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2015年8月—2020年8月216例继发孔房间隔缺损患者作为观察对象，选择单双号随机划分为观察组和对照组，观察组108例中，男49例，女59例，年龄3～64岁，平均年龄(35.46±20.15)岁；NYHA分级：Ⅲ级25例，Ⅱ级41例，Ⅰ级42例。对照组108例中，男47例，女61例，年龄3～64岁，平均年龄(35.52±20.13)岁；NYHA分级：Ⅲ级23例，Ⅱ级42例，Ⅰ级43例。两组一般资料不具备统计学意义(P>0.05)。本次研究已经伦理委员会批准。

1.2 诊断标准 符合《先天性心脏病外科治疗中国专家共识(六)》[4]中关于房间隔缺损临床诊断标准。瘤壁突出至房间隔水平的左右向的最大活动幅度或垂直距离≥10mm，瘤体基底部宽度≥15mm。

1.3 选择标准 (1)纳入标准：①肺动脉收缩压<80mmHg(1mmHg=0.133kPa)；②左向右分流；③各项资料齐全，签署书面知情同意书。(2)排除标准：①合并其他心内畸形；②严重肺动脉高压导致右向左分流；③导管插入处有静脉血栓形成；④封堵器安置处有血栓存在；⑤存在出血性疾病或心内膜炎者；⑥静脉窦型、原发孔型ASD。

1.4 治疗方法 观察组在RT-3D-TTE引导下经皮封堵术治疗。术前使用PHILIPS EPIQ 7C型号超声显像仪检测，探头X7-2t，频率2～7MHz。首先常规对剑突下上下腔静脉切面、剑突下双房切面、胸骨旁四腔心切面扫描，测量右心室、左心室舒张末期内径以及左心房、右心房横径，多切面测量房间隔缺损最大径。术前常规消毒，麻醉后，取平卧位。经食管探头沿食道插入距门齿30cm处，通过晶电旋转、插撤管、旋转等方式获取满意图像，利用放大功能观察缺陷形态与邻近关系。在超声引导下，将导丝送过ASD，抵达左心房，调整弯鞘，将鞘管内芯和导丝拔出，调整头端，旋转鞘管，与房间隔平面垂直。同时在超声引导下，释放封堵器左盘伞，随后将鞘管和输送系统撤除，加压包扎。对照组在X线引导下经皮封堵术治疗。术前进行AXGQ620型号的X线摄影机扫描，并根据扫描结果制定手术方案。在X线引导下确定房间隔缺损部位以及大小，应用TTE多切面扫查，准确测量ASD最大径，选择22mm AMPLATZER ASD封堵器，并在X线透视下监视，释放封堵器左盘伞，撤出引导装置，结束手术。

1.5 观察指标 对比两组患者手术时间、封堵成功率、并发症发生率。同时随访3个月，了解患者远期疗效。

2 结果

2.1 手术效果 观察组108例接受治疗后，均显示封堵成功，对照组108例接受治疗后，100例显示成功，2例因封堵器释放后落位不满意改为经胸封堵术，5例因缺损过大改经胸手术，1例因双侧股静脉偏细，未能够成功植入，导致手术失败。两组对比成功率无明显差异性。但观察组手术时间21～74min，平均(49.86±17.42)min，术后1例发生心内感染，无残余分流、外周静脉损伤等意外事件。对照组手术时间38～95min，平均(51.65±18.45)min，术后3例出现心内感染，2例出现外周静脉损伤或堵塞，3例出现残余分流，1例出现溶血，总计9例(8.33%)。观察组与对照组比较封堵成功率无统计差异性(P>0.05)，但观察组手术时间短于对照组，并发症发生率低于对照组(P<0.05)。

2.2 随访结果 观察组经3个月随访，未出现死亡、残疾率。对照组1例出现封堵器移位，经相应调整后，无任何异常，且未出现死亡病例。两组对比无显著差异性(P>0.05)。

3 讨论

房间隔缺损属于先天性心脏病，主要治疗手段为传统修补术、封堵手术，修补术虽能够获取美观切口，但需借助体外循环，而封堵术是最佳的微创替代方式[5]。封堵术又分为RT-3D-TTE引导下封堵术、X线经皮封堵术。X线引导下经皮封堵术能够引导术者完成手术，但容易损伤生殖、内分泌、造血等系统，且X线造成的辐射损伤，可直接破坏机体生物大分子，间接破坏抗氧化功能，故不建议首推[6]。RT-3D-TTE引导下经皮封堵术近年来广泛运用于临床，因RT-3D-TTE能够清晰显示房间隔缺损空间毗邻关系和立体形态，获取较为清晰图像，以便为临床方案提供更多有价值信息[7]。

本次结果中，两组对比封堵成功率无明显差异性，说明借助影像技术前提下，完成经皮封堵术能够保证治疗效果，但对照组存在失败案例，对此需在术中注意显像情况，若显像不明显时，可经联合食道超声或经胸超声，以便为医者更好开展手术，提高成功率[8]。但观察组手术时间短于对照组(P<0.05)，原因是与X线相比，RT-3D-TTE首先利用TEE成像优越性，显示房间隔缺陷形态、大小，随着探头改进，克服了原本的三维重建弱点，在不同心动周期采集图像，并经过软件重建，可保证图像的完整性和清晰性，提高判定准确性，同时经皮封堵术治疗，更好提供TTE无可比拟的直观、丰富信息，以便手术操作，缩短手术时间[9]。同时观察组意外事件发生率低于对照组(P<0.05)，说明相比于X线引导，RT-3D-TTE能够更全面显示缺损形态，减轻对正常组织损伤，降低术后并发症发生率。主要是因RT-3D-TTE可从任意方向进行切割、旋转观察病变区全貌，更为清晰显示房间隔缺损大小、数目、形态、位置，以便手术进程，减轻对周围组织损伤，更好提高手术安全性[10]。此外，本次还进行了长期随访，结果显示，两组对比死亡病例、远期并发症均无差异性，说明经皮封堵术具有一定的疗效性。

综上所述，RT-3D-TTE和X线引导下完成经皮房间隔术具有一定疗效性，但相比于X线引导，RT-3D-TTE更能够任意角度观察房间隔缺损数目、大小，从而确定病变位置，减轻对正常组织损伤，更好缩短手术时间，降低并发症。