肱骨大结节骨折的手术治疗进展

夏华荣

（解放军联勤保障部队第九二四医院，广西 桂林，541002）

肱骨近端骨折为常见一类骨折类型，占据全身骨折4%～5%，肱骨近端骨折中，单纯性肱骨大结节骨折占比率为20%，而盂肱关节脱位占比率维持在10%～30%[1]。对肱骨大结节发生情况下，可将其分为上、中、下三部分，分别有肩袖冈上肌、冈下肌、小圆肌附着，成为肩袖附着点之一，可有效稳定肩关节，维持运动功能[2]。目前对肱骨大结节受伤机制尚不明确，且尚不完善骨折分型，依据骨折治疗适应症上仍然存在一定争议，对其临床治疗方案制定上，多依据临床医师经验决定，对手术治疗内固定物相关标准尚未统一。文章就肱骨大结节骨折手术治疗进展如下分析，现报道如下。

1.关节镜治疗

微创治疗方式中，肩关节镜成为常见一类，其优点为创伤小、术中出血量少，且对骨膜血运破坏程度较小等，被临床用于肱骨大结节骨折治疗中发挥着显著优势，能缩短骨折愈合时间，并缩短肱骨大结节骨折愈合时间，促进肩关节功能早期恢复。研究指出[3]，肱骨大结节骨折合并肩袖损伤，目前可采取肩关节镜技术，作为一类可行性手术干预方式，该类术式下，能固定大结节骨折，及时修复其他受损结构。依据关节镜下开展肩袖修补术，能固定骨折大结节，整体干预下，其疗效显著。研究指出[4]，12 例肩关节脱位合并大结节骨折患者，通过开展关节镜治疗，能恢复患者肩关节功能。研究指出[5]，肩关节镜下对肱骨大结节骨折合并肩袖损伤患者开展修补治疗，后固定大结节骨折，整体干预临床疗效显著。关节镜下处理骨折断端，可清晰显示出骨折部位，损伤减少，利于血运恢复，能精准修复骨折断端。

2.内固定手术

常见手术入路中，切开复位内固定术较为常见，其入路方式中，以下述几类多见：三角肌胸大肌间隙入路、三角肌前中束间隙入路等。三角肌胸大肌间隙入路为常见传统入路方式，术中需广泛显露软组织，头静脉、旋肱前动脉损伤增加，对骨折块血供造影影响。且钢板放置中需广泛剥离三角肌，对后期肩关节功能康复、外展肌力造成影响[6]。随着微创骨科技术不断发展，随后创建三角肌前中束间隙入路，其入路方式简单且直接，能广泛显露软组织，利于复位及固定，经三角肌前中束分离显露可保护腋神经，其切口位于肩峰下4cm，相比较传统三角肌胸大肌间隙入路，更微创。对单纯大结节骨折患者，经过上述入路时，若骨折块较大，手术入路下无法将解剖颈暴露，对手术疗效造成影响。

2.1 空心钉内固定

肱骨大结节骨折患者中，对骨折块较大、骨质较好患者，经三角肌入路、三角肌胸大肌入路方式将骨折断端暴露，导针固定并复位骨折块，检查术中肩关节活动情况，并置入空心钉固定。研究指出[7]，对收入60 例肱骨大结节骨折患者，空心钉、钢板两种治疗方式对比中，空心钉内固定手术时间尚短，且患者术中出血量较少，肩关节恢复优良率偏高，经干预后患者获得满意疗效。研究指出[8]，对肱骨大结节骨折患者28 例采取空心钉内固定，骨折愈合时间缩短，肩关节恢复优良率偏高。术中配合空心钉垫圈，分散应力提高骨折固定强度，会增加术后肩峰撞击症风险。

2.2 锁定钢板内固定术

对接近肱骨近端解剖位置上，此时配合锁定钢板固定，因固定入路过程中需经过三角肌-胸大肌，此时钢板体积较大则固定较为牢靠，可用于骨质疏松性骨折患者。术中操作中，因剥离组织较多且钢板较大时，会撞击肩峰下位置。近些年来研究指出[9]，对肱骨大结节骨折患者配合微型解剖功锁定板固定，并取得满意成效。微型锁定钢板体积较小，其依据肱骨大结节形态设计，通过肱骨大结节塑性并保护骨折端，利于肱骨头血供，粉碎性骨折及骨质疏松患者能有效发挥良好稳定性，肩峰下撞击发生率显著降低等优势。对临床合并骨质疏松患者而言，需谨慎改用该类术式。

2.3 可吸收螺钉

随着对内植入物研究不断深入，可吸收螺钉广泛应用下，具有生物相容性好优势，能避免机体对金属材料排斥反应，其强度、柔韧性均接近人体松质骨。当置入机体后，术后24～48h后可吸收螺钉膨胀并增加固定性，伴随着骨折愈合并逐渐被机体吸收，利于骨折愈合，降低内固定手术取出风险性。研究指出[10]，肱骨大结节骨折中采取可吸收螺钉治疗，能减少骨折术中出血，缩短手术时间及骨折愈合时间，整体并发症发生率少，可获得满意成效。研究指出[11]，对肱骨大结节骨折患者，采取可吸收螺钉、钢板治疗，结果提示，可吸收螺钉组患者肩关节优良率显著偏高。经可吸收螺钉干预，能取得显著疗效，但由于价格昂贵，排斥反应相对偏高，需谨慎应用。

2.4 经骨缝线固定

经骨缝线固定原理，与克氏针张力带固定一致。研究指出[12]，基于不可吸收缝线、1.25mm 不锈钢丝强度较为一致。经腱骨结合部穿针固定或直接克氏针开口经过穿针固定，位于骨折远端1cm，肱骨干位置钻孔穿线缝合打结。研究指出[13]，对尸体标本，模拟肱骨大结节骨折经骨缝线固定，与可吸收缝线、双螺钉、双股锚定三种固定方式比较，其获得稳定生物力学稳定性。无论为骨折模型、大结节骨折位移3mm、5mm，可吸收缝线缝合固定生物力学稳定性，相比较锚钉固定相当，与双螺钉固定方式比较，其疗效显著偏高。但目前临床有关缝线固定肱骨大结节骨折相关文献报道较少。

3.小结

近些年来，科学技术及医学诊疗水平革新，对肱骨大结节骨折内固定物选择及其手术方式上，均取得显著成效。肱骨大结节骨折为肩袖止点骨折，而骨折处理效果与患者肩关节功能关系紧密。随着近些年来治疗方式较多，各有优缺点，手术操作时需考虑患者个体化情况制定合适治疗方案，如综合考虑是否合并基础疾病、骨折块大小及粉碎程度及患者自身经济状况。随着对解剖、生物力学研究深入，对临床手术治疗提供更多理论依据，指导后续工作开展。