液基薄层细胞学检查、人乳头状瘤病毒检测及阴道镜检查在宫颈癌前病变及宫颈癌筛查中的应用价值

罗 晶，李婷婷，王 倩，付晓飞，秦海霞，侯瑞杰，秦瑞英，王世进

（新乡医学院第一附属医院妇科，河南 卫辉 453100）

宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤之一，近年来呈现年轻化趋势，是20～39岁女性因癌症死亡的第2大原因，据统计，该年龄段的女性中，每周约有10位女性因罹患宫颈癌而死亡，严重威胁女性身心健康［1-2］。研究表明，我国和印度宫颈癌患病及死亡人数约占全球患病及死亡人数总和的35%，且我国是宫颈癌高发国家中病例数最多的国家［3］。宫颈癌有明确的致病因子，人乳头状瘤病毒（human papillomavirus，HPV）持续感染是宫颈癌发生、发展的主要原因，从宫颈上皮内病变（cervical intraepithelial lesion，SIL）发展为宫颈浸润癌一般需要10～15 a［4］，这为宫颈癌的早发现、早治疗开辟了新途径。相关研究显示，通过筛查宫颈病变并及早进行治疗可使患者的5 a生存率达到90%［5］。临床工作中宫颈癌前病变及宫颈癌的筛查方法主要包括宫颈刮片、液基薄层细胞学检查（thin-prep cytology test，TCT）、HPV分型检测、阴道镜检查等，其各有优缺点。本研究旨在探讨TCT、HPV、阴道镜检查在宫颈癌前病变及宫颈癌筛查中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2018年5月至2020年4月于新乡医学院第一附属医院行TCT、HPV检查及阴道镜下活体组织检查的459例疑似宫颈病变患者为研究对象，患者年龄19～67岁。纳入标准：（1）有性生活史；（2）有阴道排液异常或接触性出血等临床症状；（3）有持续高危型HPV感染或TCT检测结果异常分流人群进行阴道镜检查及宫颈活组织检查。排除标准：（1）近6个月患异常子宫出血或生殖道炎症等；（2）有诊断明确的恶性肿瘤；（3）有盆腔放射治疗、化学治疗或子宫切除史；（4）妊娠期或产褥期女性；（5）近期服用激素类药物者。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 检查方法所有对象均进行TCT、高危型HPV检测。患者检查前3 d内不进行阴道给药、阴道灌洗，24 h内无性行为，避开月经期，检查前阴道不进行醋酸或碘液涂抹，由经验丰富的妇科医生对患者宫颈行宫颈液基细胞学、HPV取样、保存、送检。TCT、高危型HPV检测具体方法：患者取膀胱截石位，阴道窥器充分暴露宫颈，用无菌大棉棒擦拭宫颈口过多分泌物，使用专用宫颈刷深入宫颈口处，轻柔搓动宫颈刷使其顺时针旋转3～5圈，缓慢抽出宫颈刷将其置于装有细胞保存液的样本盒中送检。

持续高危型HPV感染或TCT异常，TCT、HPV均阴性但宫颈外观呈菜花样或糜烂样改变转行阴道镜检查及宫颈活组织检查。阴道镜检查具体方法［4］：患者取膀胱截石位，阴道窥器充分暴露宫颈，用无菌大棉棒擦拭宫颈口及阴道过多分泌物，移动阴道镜至合适焦距观察宫颈外形、颜色、血管、有无白斑，将体积分数3%醋酸溶液棉球置于宫颈表面30 s，在醋酸白上皮区取材，如无明显病变，再选择宫颈转化区或可疑病变区多点活体组织检查，必要时行宫颈管搔刮，将标本置于体积分数10%甲醛溶液中固定送病理学检查。

1.3 诊断结果判定

1.3.1 TCT结果判定由病理诊断医师依据TBS-2014标准［6］进行判读，包括未见上皮内病变细胞或恶性细胞（negative for intraepithelial lesion or malignancy，NILM）、意义未明的不典型临床细胞（atypical squamous cell of unde-termined significance，ASC-US）、不能除外高级别上皮内病变的不典型鳞状细胞（atypical squamous cell-cannot exclude HSIL，ASC-H）、低级别鳞状上皮内病变（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）、高级别鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）、鳞状细胞癌（squamous-cell carcinoma，SCC）、腺癌等。TCT提示NILM或炎症者为阴性，其余为阳性。

1.3.2 高危型HPV分型结果判定将HPV16、HPV18、HPV26、HPV31、HPV33、HPV35、HPV39、HPV45、HPV51、HPV52、HPV53、HPV56、HPV58、HPV59、HPV66、HPV68、HPV70、HPV73、HPV82等19种高危型HPV定义为阳性结果，其余为阴性结果。

1.3.3 宫颈组织病理学结果判定依据2014年WHO女性生殖器官肿瘤组织学分类标准进行分类，包括正常／宫颈炎症、LSIL、HSIL、SCC等［7］。

1.4 统计学处理应用SPSS 25.0软件进行数据统计与分析，计数资料以例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 459例疑似宫颈病变患者的病理学结果459例疑似宫颈病变患者经宫颈活体组织检查确诊为宫颈病变者157例，其中LSIL 59例（TCT阳性35例，HPV阳性53例，阴道镜46例）、HISL 80例（TCT阳性53例，HPV阳性72例，阴道镜73例）、宫颈癌18例（TCT阳性12例，HPV阳性15例，阴道镜18例）。

2.2 TCT、HPV检测对宫颈癌前病变及宫颈癌的诊断效能疑似宫颈病变的459例患者中，TCT筛查阳性292例（阳性率63.62%），HPV筛查阳性342例（阳性率74.51%），TCT和HPV联合筛查阳性456例（阳性率99.35%）。TCT在宫颈癌前病变及宫颈癌诊断中的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、假阳性率、假阴性率、准确度分别为63.69%（100／157）、36.42%（110／302）、34.25%（100／292）、65.87%（110／167）、63.58%（192／302）、36.31%（57／157）、47.93%（220／459）；HPV检测在宫颈癌前病变及宫颈癌诊断中的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、假阳性率、假阴性率、准确度分别为89.17%（140／157）、33.11%（100／302）、40.94%（140／342）、85.47%（100／117）、66.89%（202／302）、10.83%（17／157）、52.29%（240／459）。TCT和HPV联合检测在宫颈癌前病变及宫颈癌诊断中的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、假阳性率、假阴性率、准确度分别为98.73%（155／157）、0.33%（1／302）、33.99%（155／456）、33.33%（1／3）、99.67%（301／302）、1.27%（2／157）、33.99%（156／459）。HPV检测在宫颈癌前病变及宫颈癌诊断中的灵敏度、阴性预测值高于TCT检测，差异有统计学意义（χ2＝28.288、13.720，P＜0.05）；HPV检测在宫颈癌前病变及宫颈癌诊断中的假阴性率低于TCT，差异有统计学意义（χ2＝28.286，P＜0.05）；TCT与HPV检测在宫颈癌前病变及宫颈癌诊断中的特异度、阳性预测值、假阳性率、准确度比较差异无统计学意义（χ2＝0.730、2.996、0.730、1.743，P＞0.05）；TCT和HPV联合检测在宫颈癌前病变及宫颈癌诊断中的灵敏度、假阳性率高于TCT，差异有统计学意义（χ2＝148.520、131.141，P＜0.05）；TCT和HPV联合检测在宫颈癌前病变及宫颈癌诊断中的特异度、假阴性率、准确度低于TCT，差异有统计学意义（χ2＝297.701、63.130、18.451，P＜0.05）；TCT和HPV联合检测与单独TCT在宫颈癌前病变及宫颈癌诊断中的阳性预测值、阴性预测值比较差异无统计学意义（χ2＝0.102、1.383，P＞0.05）。TCT和HPV联合检测在宫颈癌前病变及宫颈癌诊断中灵敏度、假阳性率高于单独HPV检测，差异有统计学意义（χ2＝136.581、116.522，P＜0.05）；TCT和HPV联合检测在宫颈癌前病变及宫颈癌诊断中特异度、假阴性率、阳性预测值、阴性预测值、准确度低于单独HPV检测，差异有统计学意义（χ2＝287.511、12.613、5.164、5.990、31.362，P＜0.05）。

2.3 宫颈癌前病变和宫颈癌患者TCT、HPV、阴道镜检查检出率比较病理学检查确诊为宫颈病变的患者157例，TCT检出100例，检出率为63.69%（100／157）；HPV检测检出140例，检出率为89.17%（140／157）；阴道镜检查检出136例，检出率为86.62%（136／157）；TCT、HPV及阴道镜检查三者联合共检出157例，检出率为100.00%（157／157）。HPV检测、阴道镜检查的检出率均高于TCT，差异有统计学意义（χ2＝28.288、22.107，P＜0.05），HPV检测和阴道镜检查的检出率比较差异无统计学意义（χ2＝0.479，P＞0.05）。TCT、HPV、阴道镜检查联合检测的检出率高于三者单独检测，差异有统计学意义（χ2＝69.642、17.973、22.505，P＜0.05）。

3 讨论

宫颈癌在发展中国家发病率较高，约超过88%的宫颈癌死亡患者处于低收入国家，预计到2030年该数据将上升至91.5%［8］，严重威胁女性身心健康。宫颈癌的发病因素主要包括HPV感染、多个性伴侣和吸烟等，其发病过程长，从宫颈上皮内病变到发展为浸润性宫颈癌需要10～15 a［9］。

宫颈癌前病变临床症状不明显，不易引起患者的注意，因此，通过筛查手段早期发现宫颈癌前病变显得尤为重要。目前，宫颈癌前病变筛查手段主要包括宫颈刮片、TCT检测、HPV检测、阴道镜检查等。宫颈刮片因其漏诊率较高，临床已不常用；HPV检测与细胞学筛查相比，灵敏度和筛查阳性率较高［10］，这与本研究结果一致，但是临床工作中因单独HPV检测结果阳性分流人群行阴道镜下活检术则会造成过度治疗。TCT单独检测具有低灵敏性、高漏诊率等缺点［11］，本研究结果发现，TCT漏诊率高达36.31%。有研究显示，TCT、HPV联合检测较二者单独检测对宫颈癌筛查具有更高的灵敏度和准确度，有助于早期发现宫颈癌前病变和宫颈癌［12-13］，从而降低宫颈癌的发病率及病死率。本研究结果显示，单独HPV检测在宫颈癌前病变及宫颈癌诊断中灵敏度、阴性预测值均高于TCT，且具有较低的漏诊率（假阴性率）；TCT与HPV联合检测可明显提高宫颈癌筛查的灵敏度（98.73%），降低漏诊率。这与魏策等［14］的研究结果一致。本研究发现，2例HPV、TCT检查结果均为阴性的患者，因其妇科检查见宫颈外观有明显菜花样改变，转而行阴道镜检查及宫颈活体组织检查结果提示阳性，所以HPV、TCT均阴性也不能完全排除宫颈病变的可能。本研究结果显示，TCT、HPV、阴道镜检查联合检测的检出率高于三者单独检测，说明三者联合检测可明显提高宫颈病变的检出率，筛查效果更好，这与蒙霞［15］、由月兰等［16］的研究结果一致。

近年来，宫颈癌免费筛查已逐渐普及，但我国人口基数庞大，经济发展不平衡，部分农村女性缺乏宫颈癌防治及筛查意识，只有约35.9%的30岁以上女性参与宫颈癌免费检查项目［17］。因此，要加强对30岁以上女性的宫颈癌筛查工作，而HPV、TCT联合阴道镜检测具有高检出率、低漏诊率、无创、经济等优点，对早期发现宫颈病变有重要意义，值得在临床工作中推广。