腹腔镜技术在活体肝移植中的应用

魏永刚，李波（四川大学华西医院肝脏外科及肝脏移植中心，四川 成都 610044）

自2002 年，Cherqui 等［1］率先成功完成2 例完全腹腔镜下肝左外叶切取以来，围绕腹腔镜活体供肝切取（laparoscopic living donor liver resection， LLDLR）在肝移植界产生了激烈的争论。反对者认为活体供肝切取应首先保证供者的安全和移植的疗效，而腹腔镜肝脏切除在安全性、出血控制、热缺血时间控制、管道离断的精准性上存在一定问题，单中心成功经验难以在各中心大规模复制。而拥护者认为腹腔镜供肝切取的微创化可减少术后长期并发症，改善供者远期生活质量从而进一步提升活体肝脏捐献率，且腹腔镜肝切除技术正在不断高速发展完善，理应是活体供肝切取的发展方向。今年已是该项技术首先报道后的第19 年，LLDLR 也已逐步在全球多数大移植中心广泛开展［2，3］，应用于包括左外叶、左半肝、右半肝、扩大右半肝等不同类型移植物，国内外皆有大宗回顾性病例研究。已有多次国际腔镜肝共识会议皆聚焦于LLDLR 的各种问题。本文将对LLDLR 的历史进行简要回溯，并针对其中的热点问题现状及未来发展方向进行展望，以期进一步推动LLDLR 在我国的发展。

1 LLDLR 的国内外发展历史及现状

2002 年，Cherqui 等［1］在Lancet 上首先报道了全腹腔镜下左外供肝切取应用于儿童亲体肝移植，两例供者分别为27 岁女性和31 岁男性，尽管手术用时较长（分别为6 h 和7 h），但供受者术后皆恢复顺利。此2 例成功案例的报道，昭示着微创供肝切取时代的到来。此后微创供肝切取逐步成为活体肝移植手术发展的主要方向，全球多个中心均致力于腔镜下的活体右半供肝切取术。但由于腔镜下设备和技术的局限，右半供肝的切取在这一时期主要采用手辅助腹腔镜手术（hand-assisted laparoscopic surgery，HALS）以及杂交技术 （hybrid technique），又称腹腔镜辅助手术，两者的主要区别在于是以开放方式还是以腔镜方式离断肝脏实质。

2013 年，来自法国、西班牙、韩国的团队几乎同时报道了全腹腔镜下右半活体供肝切取（pure laparoscopic living donor right hepatectomy，PLLDRH），供受体术后皆恢复良好，这一术式的成功实施也标志着LLDLR 正式进入全腹腔镜时代［4-5］。自此，HALS 和杂交手术方式日渐式微，越来越多的中心开始采用全腹腔镜的手术方式。

在我国，腹腔镜肝切除最早在1994 年由东方肝胆医院周伟平报道［6］，之后，由于器械与理念的局限，腹腔镜肝切除的发展长期陷入停滞。2010 年以后，由于腹腔镜肝切除的迅速推广，腹腔镜供肝切取也逐步取得长足的发展。国内最早的腹腔镜供肝切取由天津第一中心医院的沈中阳［7］报道，2014 年，该中心成功完成1 例全腹腔镜下左肝外叶的供肝切取并移植成功。2014 年，复旦大学附属中山医院王晓颖等［8］完成国内首例机器人活体左外叶切取。2015 年，笔者所在团队完成国内首例腹腔镜下右半活体供肝切取［9］，2018 年，王宏光等［10］完成国内第1 例荧光腹腔镜下右半活体供肝切取。2020 年，李宏宇等［11］报道了国内首例荧光腹腔镜引导下原位减体积单段左肝移植物活体移植。

鉴于LLDLR 的不断发展，历次国际腹腔镜肝切除共识皆针对供肝切取的适应证、术式和方法进行了深入讨论。历次共识会的指导性意见，也针对LLDLR 的最新发展进行了不断的修正。2008 年路易斯维尔宣言［12］认为：由于涉及健康供者，LLDLR是腹腔镜肝切除中最具争议和风险的手术方式，基于当时最新数据，无论是HALS 还是LLDLR，其并发症发生率及术后受者存活率皆与开放术式相当，但对于儿童受者，其动脉并发症发生率偏高，应予以充分重视。2015 年的盛岗宣言［13］则将儿童LLDLR 和成人LLDLR 分为两个话题，儿童LLDLR 肝移植疗效与开放相当，但需要大规模前瞻性数据验证，成人间LLDLR 目前仅在有限的数个中心开展，证据尚弱，其远期疗效需进一步评估；2017 年日韩腔镜活体供肝共识文章同样指出［14］，活体左肝移植物目前已无大的争议，但活体右肝移植物仍然是具有很大争议的高风险手术，仅在少数中心开展，尚不具备条件广泛推广；2017 年南安普顿共识［15］提出：腔镜下左肝外叶移植物切取相对于开放手术，在受者远期疗效相当的情况下，其供者术后恢复及生活质量明显优于开放手术，可作为标准术式推广。但PLLDRH 尚无大宗病例研究与开放手术对比，应谨慎开展。2021 年1 月，亚太肝胆胰协会（Asian-Pacific Hepato-Pancreato-Biliary Association ，A-PHPBA）及腔镜肝协会（International Laparoscopic Liver Society，ILLS）联合发布了腹腔镜供肝切取指南［16］，其中就该手术方式的伦理、适应证、手术方式及技术细节给出了指导性意见，专家组在文中指出：LLDLR 也已成为供肝切取的主流方式，已有研究表明，目前尚无证据表明LLDLR 会增加供者术后死亡风险，LLDLR术后的供体并发症显著低于开放手术，术后生活质量也更高，受者及移植物术后长期生存率与开放手术相当，但需注意的是，PLLDRH 的学习曲线较长，学习曲线期间的供者安全及移植质量需特别关注。

2 关于LLDLR 的技术问题

2.1 LLDLR 是否需要进行肝门阻断：在LLDLR 开展之前，关于活体供肝切取过程中是否需要进行肝门阻断，外科医师普遍持有的观点认为，间歇性肝门阻断可能加重移植物的缺血/再灌注损伤，从而尽量避免在供肝切取过程中进行肝门阻断。在开放手术中，断面压迫以及出血点的缝合和止血相对容易，因此除少数文献以外，并没有太多医师关注这一问题。Cherqui 等［1］开展的最初2 例供肝切取也采用了无阻断的断肝方式，除了手术时间较长，出血量均在可接受范围之内。笔者在最开始开展LLDLR时，也都采用了无阻断方式，但腔镜下肝脏离断有以下其特殊的问题：腹腔镜下肝脏离断高度依赖于断面是否渗血。目前常用的肝脏离断器械如CUSA或Harmonic 等能量器械，在有渗血的断面其肝实质离断效率都极为低下，减少创面渗血可以大大缩短实质离断时间，提升离断效率，腔镜下肝脏断面渗血可能污染视野，频繁清理镜头会大大延长手术时间，降低手术效率。Imamura 等［17］最早提出在活体供肝切取中可行间歇肝门阻断，提升离断效率。2012 年，韩国学者Park 等［18］进行了一项随机对照研究，比较活体右半肝移植物切取术阻断组与非阻断组术后的移植物功能，结果提示，除术后转氨酶峰值阻断组高于非阻断组外，其余术后恢复指标两组并无差异。2015 年，日本学者利用左半肝移植物也进行了类似研究，结果发现，阻断组手术时间及出血量显著低于非阻断组，尽管阻断组术后转氨酶高于非阻断组，但两组移植物结局及并发症无明显差异［19］。

2021 年腔镜活体供肝共识［16］就该问题对专家组进行了问卷调查，针对间歇性肝门阻断，目前的共识是其对移植物并无不良影响，有助于缩短手术时间，减少出血量。在离断肝脏实质之前预置肝门阻断带对于LLDLR 是必要的。

2.2 肝动脉及门静脉的解剖变异：对于左肝移植物，多支动脉较为常见，约有25%的供者存在由胃左动脉发出的副肝左动脉，粗大的副肝左动脉应在术前及术中仔细辨认，充分游离足够的长度，以便后台整形重建。多支右肝动脉的情况并不多见，常见的变异为右肝动脉由肠系膜上动脉发出，此种情况由于可以获得更长的右肝动脉移植物，吻合时余地更大，通常视为有利移植物的变异。

相对于右侧门静脉，左侧门静脉的变异更为少见，左侧移植物通常更容易获得足够的门静脉长度。右侧门静脉如为多支，应充分评估切取风险及离断长度以便于后期重建。腔镜下门静脉分支离断多采用Hem-o-lock，相比传统开放手术的切断-缝合，可能损失2 ～3 mm 的血管长度，故应留下更多的门静脉离断余地。

对于血管解剖变异，2021 年的专家共识认为，LLDLR 术前应充分对血管变异进行评估，对于困难变异，不应过分追求腔镜下完成手术，右肝移植物相较于左肝移植物，血管变异更为常见，也理应得到更多的重视。

2.3 PLLDRH 面临最大的难题便是胆道的处理。一般来说，左侧胆管较长，处理时余地大，而右侧肝管变异常见，右前及右后肝管汇合位置不定，冠状位三维成像右后肝管易受到右肝管主干影像干扰。故右肝移植物胆道处理困难及复杂程度远远高于左肝移植物。确定右肝管最终离断点也是PLLDRH 的最关键步骤。

传统活体肝移植常规采用术前核磁共振胆胰管成像（magnetic resonance cholangiopancreatogaraphy，MRCP）结合术中胆道造影（intraoperative cholangiography，IOC）对术中胆道变异及合适的胆道离断点进行判断。但在腹腔镜条件下，经胆囊管残端进行术中胆道造影操作存在一定困难，在胆囊管与肝总管并行距离长，汇入位置低时尤为明显。在这种情况下，充分游离胆总管下段及十二指肠侧腹膜，使用哈巴狗钳于低位夹闭胆总管可避免肝内胆管显影不充分的情况。

近年来，随着荧光腹腔镜的不断发展，ICG 荧光在腹腔镜肝胆手术中已得到广泛应用。荧光腹腔镜下吲哚箐绿胆道造影（laparoscopic indocyanine green cholangiography，LICGC）不同于传统IOC，其原理为功能性顺行造影，在LLDLR 中也已得到广泛应用。由于吲哚箐绿在胆汁内的浓聚，可利用LICGC 清晰判断左右肝管的分叉点从而更为精准的实时判断胆道离断点。但LICGC 应用于LLDLR 也有其局限性，胆道显影的清晰程度受到多个因素的影响。如吲哚箐绿给药剂量，肝脏的灌注情况（术中反复阻断可能导致显影延迟或显影不清）；肝门板厚度可能影响分叉部位的显示，而过度解剖肝门板可能导致胆道缺血；在创面渗血的情况下，血液中的吲哚箐绿可能干扰胆道显示。

多数研究认为，PLLDRH 并不增加受者术后胆道并发症。但在韩国的一项大宗病例研究中，研究者发现，PLLDRH 离断为多个胆道开口的发生率比开放手术更大，尽管对受者的长期预后并无影响，但受者术后早期发生胆漏的机会更高［20］。笔者在临床实践中也有同样的体会，导致这一结果的原因可能是出于对保留供者胆道断端长度的担忧，因而离断点更为偏右。

关于PLLDRH 胆道的离断方式，目前普遍认为夹闭与缝合两种离断方式在术后并发症上并无差异，但也有研究认为腔镜下缝合导致胆漏的几率更高［20-21］。缺乏腔镜下精细缝合的器械可能是原因之一。

3 腔镜下的受者手术

2020 年，法国学者在Annals of Surgery 上发表了一篇文章［22］。在此文中，他们报道了全球首例在腔镜下行受者病肝切除，之后利用上腹部正中直切口完成右半供肝植入的病例。该例报道开创了腔镜下受者手术的新领域，也引起国内相关领域专家的重视。如国内北京友谊医院朱志军团队在小儿活体肝移植中完成了类似手术。西安交通大学吕毅教授团队也利用磁吻合完成了相关动物实验。2021 年7 月，韩国学者于American Journal of Transplantation 报道了首例全腹腔镜活体肝移植，其供肝切取及移植均通过腹腔镜完成［23］。笔者认为，儿童亲体肝移植是腔镜下受者手术最为适宜的对象，原因主要有以下几点：美容切口可以降低儿童肝移植受者青春期心理障碍的发生，建立更完整的社会心理认知。儿童的肋腔空间相对于左外叶移植物更大，有利于肝静脉的吻合。肝门结构可以通过上腹正中直切口进行吻合，并不增加手术难度。

4 总 结

肝脏移植与以腹腔镜肝脏切除为代表的肝脏微创技术是20 世纪肝脏外科最重要的两项进展，两项技术的结合必将导致活体肝脏移植技术与理念新的革命。尽管当前两者的结合在应用上尚还存在一定的争议，但随着器械、技术和理念的不断普及与发展，腹腔镜技术在活体肝移植领域必将得到更为广泛的应用。