肝移植术后合并吉兰-巴雷综合征患者的护理1 例

邱明月，肖培培，赵凯亮，李盼盼，张艳冰（武汉大学人民医院肝胆外科，湖北 武汉430061）

吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）是一种免疫介导的多发性神经病，主要损害多数脊神经根和周围神经，也常累及脑神经［1］。GBS的病因未明，可能与空肠弯曲菌、巨细胞病毒、人类疱疹病毒、乙型肝炎病毒感染相关［2］。也有研究指出，器官移植后使用免疫抑制剂，导致免疫功能低下，也可发生GBS［3］。贤移植术后合并吉兰-巴雷综合征偶有报道［4-5］，但肝移植术后合并吉兰-巴雷综合征罕见。2020 年10 月武汉大学人民医院肝胆外科收治1 例肝移植术后合并GBS 患者，经早期治疗和科学、专业的护理后康复出院，现结合相关文献报道如下。

1 病例介绍

患者男性，57 岁，于2020 年10 月2 日收入本科室，入院诊断为：① 肝恶性肿瘤；② 乙肝肝硬化失代偿期；③ 酒精性肝硬化；④ 腹腔积液；⑤ 高血压3 级；⑥ 腹泻；⑦ 肺部感染；⑧ 贤功能不全；⑨ 慢性胃炎。于2020 年11 月19 日行同种异体肝移植术，术程顺利。术后给予他克莫司+吗替麦考酚酯+甲强龙联合抗排斥反应治疗，并给予抗感染、护肝等对症支持治疗。术后第2 天发现患者四肢肌力较前明显减退，部分肌张力缺失，查体提示双上肢肌力2+级，双下肢肌力1 ～2 级，双上肢远端浅感觉减退，双下肢腹股沟以下浅感觉减退，上肢腱反射减弱，下肢腱反射未引出，病理征（-）。腰穿脑脊液提示抗酸染色阴性，墨汁染色阴性。脑脊液常规：无色、清亮，单核细胞计数为40%，淋巴细胞为60%，体液红细胞计数为0，体液白细胞计数为1.0×106/L，潘氏试验阳性。脑脊液生化：脑脊液蛋白定量为1.18 g/L，脑脊液糖定量为2.83 mmol/L，脑脊液氯化物定量为119.0 mmol/L，脑脊液寡克隆IgG 区带阳性。肌电图：四肢周围神经损害，运动、感觉纤维，远端、近端神经根均受累，轴索性损害为重度，合并脱髓鞘损害。神经内科会诊后诊断为吉兰-巴雷综合征，给予免疫冲击、药物、康复等治疗后，患者肌力较前明显好转，双上肢肌力逐渐恢复到4 级，双下肢肌力逐渐恢复到3 级、四肢浅感觉恢复正常，于2021 年1 月4 日出院。

2 护 理

患者为肝移植状态，免疫力低下，肢体感觉缺失，全身肌力进行性下降，且合并有肺部感染。根据患者病情，由肝胆外科、神经内科、康复科、中医科等组成多学科团队，为患者制定康复诊疗方案。现将护理措施总结如下。

2.1 肺康复：密切观察患者呼吸，评估患者有无呼吸肌受累。该患者术后可自行咳痰，指导患者每日进行呼吸功能训练，坚持腹式呼吸，协助翻身拍背。每日指导患者吹气球、唱歌以增加肺活量，锻炼肺功能。

2.2 肢体康复训练：主要包括感觉功能训练、基础训练、被动训练、运动疗法、针灸电刺激等。

2.2.1 感觉功能训练：该患者上下肢浅感觉减退，为训练感觉功能，指导患者抓握橡胶球，每日2 次热水泡手、泡脚以刺激患者感觉功能，注意保护皮肤，防烫伤。

2.2.2 基础训练：指导患者科学变换体位。① 坐位维持训练，协助患者保持坐位，并进行适度的肢体活动；② 床上移动训练；③ 日常生活活动能力训练，如握勺、持物；④ 起坐、重心转移、离床、移乘轮椅训练；⑤ 负重、站立训练。每日2 次协助患者基础训练，每次15 ～20 min。离床活动时保证患者安全，多人协助，避免跌倒等［6］。

2.2.3 被动训练：身体关节部位可进行适当被动活动。每日对患者上下肢关节进行被动屈伸、外展、内收训练，根据患者情况逐渐增加阻抗力，以此增强肌力，定时按摩四肢肌肉，2 ～3 次/d，15 ～30 min/次，促进血液循环，防止肌肉萎缩。2.2.4 运动疗法：训练患者腰部力量，指导患者进行桥式运动、床上移行等，每日3 次，每次20 min。使用上下肢电子康复脚踏车进行上下肢阻抗运动，注意将患者躯干稳妥固定于车上，做好保护工作，防跌倒。责任护士与康复医师共同制定理疗计划，根据患者活动能力，逐日增加运动次数。

2.2.5 针灸电刺激：每日行肩髃、曲池、手三里、手五里、血海、三阴交、太冲等穴位的针灸电刺激治疗，每次30 ～40 min［6］。针灸电刺激往往引起患者疼痛不适，导致患者抗拒治疗。责任护士于治疗前充分与患者及家属、针灸治疗师沟通，合理安排时间和选择电刺激频率，取得患者配合。

2.3 保护性隔离：因患者口服免疫抑制药物，机体抵抗力差，易感染。置患者于单人房间，对患者实施保护性隔离，安排专人护理，严格控制探视及陪住人员。保持室内环境清洁，给予空气消毒机消毒房间，每日2 次以含氯消毒液擦拭地面及物表。

2.4 用药护理：遵医嘱静脉输注人免疫球蛋白，每日22.5 mg，连续5 d。静脉泵入甲基强的松龙80 mg 每日2 次，逐日递减抗排斥治疗。肌肉注射维生素B1、B12营养神经治疗，皮下注射低分子肝素钠4 250 U，每日1 次抗凝治疗，静脉输注亚胺培南、更昔洛韦等抗感染治疗，每天口服他克莫司、吗替麦考酚酯等免疫抑制剂。严格按照规定时间用药，合理安排给药顺序，观察用药后的反应。注意轮换肌肉注射部位，避免在瘢痕、硬结处注射。严格遵守皮下注射抗凝剂的注意事项，避免出现局部皮肤青紫。

2.5 营养指导：因患者卧床时间长，活动能力差，肠蠕动减慢，术后第1 天患者诉腹胀明显，给予灌肠协助肛门排气。为保证足量营养供应，术后第2 天在肠外营养的基础上口服能全素粉进行补充。患者经口进食后，责任护士每天根据营养摄入量和患者饮食喜好制定饮食计划，并根据免疫抑制剂服用时间，合理安排餐次及种类。

2.6 心理护理：确诊为GBS 后，该患者表现为焦虑、抑郁。责任护士发现患者异常情绪后，立即主动与患者沟通，向患者及家属讲解疾病的相关知识及康复治疗方案，以稳定患者情绪。与患者一起制定切实可行的近期康复目标，并加以督促和指导。使患者能不断看到自己的进步，积极配合并主动参与［7］。2.7 睡眠护理：该患者术后表现为失眠、睡眠倒错等异常。请精神科医生会诊后，给予劳拉西泮、奥氮平各1 片QD 口服，并合理安排治疗和活动时间，以减少夜间对患者的打扰。为了给患者创造舒适的睡眠环境，让患者每晚倾听音乐、足部按摩等以促进睡眠。出院前患者的睡眠倒错纠正。

2.8 出院指导：建议患者保持良好情绪，规律作息，补充足够的营养，预防感染。指导患者按计划早期主动和被动运动，做到强度适中、循序渐进、坚持不懈。必要时至康复理疗中心继续行康复治疗。

3 讨 论

吉兰-巴雷综合征临床表现为进行性加重的对称分布的肢体无力，多数患者发病前数天至数周有上呼吸道或胃肠道感染症状或者存在手术和免疫接种史，可能与空肠弯曲菌、EB 病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒等前驱感染有关［8-9］。本例患者术前曾有腹泻病史，可能有空肠弯曲菌感染，另外有乙肝肝硬化病史及饮酒史，后行肝移植治疗，手术应激，术后给予甲基强的松及他克莫司口服，免疫抑制易继发感染。而此患者临床表现及检查结果支持吉兰-巴雷诊断。

肝移植患者并发GBS 病例罕见，难以预料及避免，但早发现、早诊断、早治疗有助于改善预后。且该病症状不典型，往往被误诊为多发性神经炎［10］。因此临床护理人员要及时观察病情，积极思考多加分析患者的临床表现及症状，协助医生做到早诊断、早治疗。在患者诊疗过程中，建议实施早期康复评定、制定肺康复和肢体康复训练计划、实施和督促康复训练，做好保护性隔离，针对性给予用药护理，制定合理的营养饮食计划，关注患者的睡眠、心理等情况，为患者提供全方位专业的护理，以促进患者康复，缩短住院时间。

综上，临床护理人员主动了解肝移植患者发生吉兰-巴雷综合征的疾病相关知识，在护理过程中对患者出现症状，第一时间加以识别和思考，参与多学科协作，全面掌握基础护理及专科护理知识，可提高GBS 患者的康复效果，有效提升患者的自理能力，改善患者生活质量。