老年营养风险指数在评估维持性腹膜透析患者营养中的应用

邓雯懿，徐国玉，刘国辉

（1.广东医科大学第一临床医学院，广东 湛江 524023；2.南方医科大学附属东莞市人民医院肾内科，广东 东莞 523808）

营养不良是维持性腹膜透析（maintenance peritoneal dialysis，MPD）最常见的并发症之一，发生率高达18%～75%[1]。有研究显示，超过50%的终末期肾脏病（end stage renal disease，ESRD）住院患者存在蛋白质-能量消耗（protein-energy wasting，PEW）[2]，这是导致患者生存率低、死亡率高的主要原因之一，严重影响着患者的远期预后。2000 年K/DOQI[3]明确提出，营养风险管理和营养评估改善患者预后具有重要意义。目前临床常用的营养评估工具，如营养不良-炎症评分（malnutrition inflammation score，MIS）、主观营养评估（subjective global assessment，SGA）、简易营养评价法（mini nutrition assessment，MNA）等，受操作者的主观因素影响大，不适用于长期监测透析患者的营养状态[4]。老年营养风险指数（geriatric nutritional risk index，GNRI）是在营养风险指数（nutritional risk index，NRI）基础上发展的一种新型营养评估方法，最初用于评估住院老年患者的营养状况[5]。Chen J 等[6]研究显示，GNRI 与透析患者的全因死亡率及不良心血管事件密切相关。透析患者的预后和医疗消费与GNRI 的高低有关[7，8]，目前国内缺少对GNRI 的相关研究，尤其是针对MPD 患者。本文对GNRI 在MPD 患者营养评估中的应用、优劣及其进展进行分析，以期为GNRI 在MPD 患者中的应用提供参考。

1 GNRI 概述

2005 年Bouillanne O 等[5]基于NRI 针对住院老年患者提出了GNRI 的概念。Saghafi-Asl M 等[9]研究显示GNRI 是一个简单而准确的临床结局预测指标。Yamada S 等[10]研究显示，GNRI 可能是一种比肌酐更适合预测血液透析患者的死亡率风险的简单的营养评估指标。GNRI 与MIS 相比可重复性更好，与MIS 受主观因素影响较大有关[4]；而GNRI 与SGA 相比有更高的敏感性，但特异性较低，建议作为MPD患者营养状况的筛查工具[11]。另有研究表明[7，8]，GNRI不仅可预测MPD 患者营养状况及预后，与医疗支出亦有一定关系。

1.1 GNRI 的计算公式和分级 GNRI 计算公式：GNRI=[1.489×白蛋白（g/L）]+[41.7×(实际体重/理想体重)][5]，若实际体重大于理想体重，实际体重/理想体重则计算为1。使用Lorentz 公式计算理想体重，男性：理想体重=身高-100-[（身高-150）/4]；女性：理想体重=身高-100-[（身高-150）/2.5]。Bouillanne O等[5]对老年住院患者营养风险评估的分级如下：高度营养风险为GNRI＜82，中度营养风险为82≤GNRI＜92，低度营养风险为92≤GNRI≤98，无营养风险为GNRI＞98。

1.2 GNRI 的评估准则 目前，GNRI 尚无具体数值用于界定MPD 患者的营养不良，有学者将分界值设定为90 或94.9[6，12]。张郁苒等[4]报道，5 年内预测MHD 患者全因死亡和不良心血管事件的GNRI 值为98。李阿芳等[13]研究显示，根据以退出MPD 治疗转为MHD 治疗或死亡作为终点事件的ROC 曲线判断是否存在营养风险的分界值定为90.5，且患者退出MPD 治疗的风险随着GNRI 基线值每上升1而降低2.9%。

2 GNRI 在维持性腹膜透析患者营养评估中的应用

2.1 维持性腹膜透析患者营养风险相关因素 欧洲慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者营养最佳实践指南（European Best Practice Guideline，EBPG）[14]明确提出，透析患者在透析早期已发生PEW，且与患者营养不良状况密切相关。低蛋白饮食可缓解CKD 进展并延缓开始肾脏替代治疗的时间，Trifirò G 等[15]通过对肾科医生进行问卷调查，根据大样本观点，该研究认为应在CKD 3b 期即开始指导患者进行长期低蛋白饮食，这与KDIGO 指南建议晚期进行低蛋白饮食的观点相悖[16]。Aki K 等[17]研究显示，减少蛋白质摄入或会导致不良临床结局，在采用低蛋白饮食的患者中，其中15.9%患者的GNRI＜92，即存在中高度营养风险，但进入透析治疗等终点事件的风险与GNRI≥92 者相比无统计学差异。

透析患者的营养状态与炎症状况相关，并且会影响免疫系统。李强[18]的研究显示，炎症与MPD 患者饮食习惯和蛋白质摄入减少密切相关。Markaki A等[19]研究显示，PD 患者瘦素水平高于HD 患者，其中合并营养不良的患者瘦素水平较无营养不良患者的瘦素水平高。同时，Abelardo A 等[20]研究显示，血清瘦素是患者不良心血管事件的危险因素。结合既往研究结果，血清瘦素水平可能与表达营养状态的指标相关，但与GNRI 是否存在明确关联，需进一步研究。GNRI 与IL-6 呈负相关[21]，而IL-6 可预测死亡风险[22，23]。Tsun MT 等[24]的研究显示，高血清炎症标志物DcR3 能独立预测维持性血液透析患者的心血管不良事件及全因死亡率，确定其存在PEW 的风险。对于预测MHD 患者长期生存率，DcR3 优于血清白蛋白和IL-6，而GNRI 与DcR3 呈负相关，GNRI 下降和DcR3 上升为PEW 发生不良事件的危险因素，二者联合可有效提升评估患者不良预后的准确性[25]。但以上研究结论是否适用于MPD 患者，该文献尚不详尽，仍需进一步针对MPD 患者完善相关研究。研究显示[26]，GNRI、亚群淋巴计数（以CD19计数最为显著，淋巴细胞总数、CD8 亦可下降）可能是MPD 患者的营养标志物，与GNRI 有关，且可预测MPD 患者预后。临床治疗中是否可通过适当使用免疫调节药物增强MPD 患者免疫状态，进而改善患者营养状态，但这仍需进一步的临床试验加以论证。

维持性透析患者常存在高尿酸血症，适当尿酸水平升高或可维持患者营养状况。Beberashvili I等[27]研究显示，GNRI 的下降速度随血尿酸水平每上升1.0 mg/dl 而下降13.4%，适当的尿酸水平升高意味着更好的营养状态。有研究显示[28]，BMI 较高的PD 患者尿酸水平更高，且尿酸水平与死亡率升高相关。MPD 患者中，合并高尿酸血症的患者往往有更好的营养状况，但是尿酸水平与全因死亡率升高有明显相关，且是全因死亡率的独立危险因素；如若合并糖尿病或营养不良，或会提高低尿酸水平MPD 患者的死亡率[29]。

2.2 GNRI 预测维持性腹膜透析患者的终点事件或临床结局 GNRI 对预测PD 患者全因死亡率和心血管不良事件的效果有待商榷。研究表明[30]，在51.1个月的平均随访期中，约31.6%的患者在随访期出现不良心血管事件，基线GNRI 虽与不良心血管事件无关，但营养状况欠佳较营养状况稳定的PD 患者对不良心血管事件的风险显著上升达2.47 倍。Panichi V 等[31]研究显示，GNRI＜92 时营养不良和全因死亡率的风险增加密切相关，但对非致命性心血管事件无预测价值。虽然GNRI 预测心血管不良事件的能力欠佳，但目前还没有更大的多中心队列研究来评估ESRD 人群的营养状况和死亡风险。有研究报道[32]，GNRI 下降在CKD 患者中与ESRD、不良心血管事件和全因死亡率独立相关，营养风险低的患者进展至ESRD 的风险、全因死亡率、发生不良心血管事件的风险均较营养风险高的患者低。李阿芳等[13]研究显示，GNRI≤90.5 组的PD 退出率高于GNRI＞90.5 组，患者预后与GNRI 相关，其基线值可作为预测PD 患者预后的指标。ESRD 患者在选择行PD 治疗前可通过改善营养状况，以期达到延长PD治疗时间的目的，降低PD 治疗退出率。

Ren M 等[33]研究显示，各水平GNRI 组的全因死亡率在调整影响因素后均低于最低水平组，其中最高水平GNRI 组的死亡率下降66%；而当GNRI 每上升1，MPD 患者的总死亡风险下降3.4%。另外，年龄和低GNRI 是全因死亡的独立预测因子，出院时采用GNRI 进行营养筛查有助于预测老年心衰患者的远期预后[34]。截至目前，大多数研究都表明，GNRI能较好的预测及评估透析患者的全因死亡率和不良心血管结局风险，但也有与之相反的结论[30，31]。

2.3 GNRI 与其它营养评价工具的对比及不足 目前，对MHD 患者进行营养风险筛查最有效的方法是MIS[35]。Wee T 等[36]研究显示，GNRI 对心血管不良事件的预测价值低于MIS，但其对全因死亡率的预测效度优于BMI、SGA 和标准化蛋白氮（nPNA）。GNRI 对于描述和分类住院老年患者的营养状况和营养相关并发症具有更高的预后价值，而且它更简单易行[37]。GNRI 预测最初住院时间和全因死亡率的效度都低于白蛋白，但两者对不良心血管事件风险的预测能力相仿[23]。有研究[38]将GNRI 与PEWlSRNM进行比较，PEWlSRNM 是由国际肾脏营养和代谢标准协会（ISRNM）制定的蛋白质-能量摄入不足标准。该研究结果表明，两者相比，PEWlSRNM 适用于进一步的营养评价，GNRI 更适用于PEW 的初筛。另外，GNRI 和MIS 两种方法对患者营养评估一致，但GNRI 法的结果可重复性更佳，这可能与MIS 更易受主观因素影响相关[4]。而GNRI 法与SGA 法相比，对营养不良的评估有更高的敏感性[11]。可见，GNRI的评价不如其他营养评估工具全面，但其受主观因素影响较小，评估指标更为客观，临床操作性强、方法简便，尤适用于营养风险筛查和长期营养监测。

3 GNRI 在临床应用中的优劣

GNRI 受主观因素影响较小，具有良好的评估者间一致性，且计算公式中同时增加了血清白蛋白、身高、体重，评价更全面，操作更简便，适用于MPD患者营养状态的长期监测，及早发现患者营养风险有赖于早期及全程的营养监测。欧洲最佳实践指南（EBPG）[14]建议，在患者开始首次透析时即应进行全面营养评估，对于无营养不良者且50 岁以下的患者，可每半年进行营养状况评估；而对于50 岁以上且透析龄5 年以上的患者，则需进行每季度的营养状况评估。

也有研究表明[12]，GNRI 对于PD 患者营养状态的动态变化不够灵敏。GNRI 计算公式中包含了体质指数和血清白蛋白水平，其中体质指数包括患者的体重及身高，体重易受浮肿等非营养因素的影响，身高也会受肾性骨病、骨质疏松等影响而下降；而血清白蛋白水平亦可受患者炎症状态影响。另外，由于计算理想体重的计算方法不尽相同，以往的研究结果也不具有可比性。因此，仅靠GNRI 不足以评价营养风险，结合其它营养评价指标可更好地监测患者的营养状态[39，40]。

4 总结

营养不良是腹膜透析患者最常见的并发症之一，患者的营养状态随着透析时间延长以一种动态的方式改变。低蛋白饮食可缓解CKD 病程进展，同时会影响患者的营养状态，进而影响预后，临床工作中应结合患者的实际情况，指导开始低蛋白饮食的最佳时机，更好的改善患者预后。GNRI 作为一个客观、简易的营养评价工具，可作为MPD 患者的营养筛查工具，并通过结合其他营养评估工具，更客观地评估患者的长期营养状态，对改善患者营养状况及向其提供营养干预具有重要意义；同时，现有研究也提示，GNRI 可能是临床预后的一个预测指标。然而，还需要更多的临床试验来评估GNRI 是否适用于我国腹膜透析人群。