1例血液透析患者手部静脉回流障碍的护理体会

杨明颖，刘司春

（北京中医药大学东方医院肾病科，北京，100078）

慢性肾衰竭患者动静脉内痿术后由于回流静脉被阻断或者受动脉血流压力的影响，可发生同侧中心静脉所回流的肢体和（或）胸壁及颈面部肿胀的一系列临床综合征，为内痿术后少见并发症，表现为手部或上肢肿胀、静脉迂曲、疼痛，色泽暗红，皮肤发痒，甚至可出现冻伤样表现，严重者可致坏死，影响患者的生活质量［1-3］。研究［4］表明其发生率约为总人数的1.6%。手部静脉回流障碍辅助诊断方式有超声、CT血管造影、MRI血管造影等。早期可以通过握拳增加回流，改善水肿，配合针对性的护理干预以减轻患者的痛苦。本次研究主要总结1例血液透析患者手部静脉回流障碍的护理经验，现报告如下。

1 临床资料

患者女性，年龄81岁，2021年1月6日开始行血透透析，频率及时间：3次/周，4 h/次。透析通路：前臂动静脉内瘘。干体质量：54 kg。皮下注射EPo促红细胞生成素：10 000 U。2021年5月20日发生第二次动静脉内痿肿胀手，血管造影示贵要静脉肘部处绕着圈再上行，最细内径仅2 mm，头静脉肘部最细内径仅1 mm。做自体动静脉球囊扩张后，效果改善不明显。血管造影示两条血管分别为：贵要静脉最细处2.5 mm，头静脉最细处2 mm。患者动静脉内瘘吻合口血流量2 230 mL/min，不能满足分流大量动脉血需要，于头静脉肘部最狭窄处前后搭建一条人造血管，分流大量血液。术后内瘘再次做B超示吻合口内痿处血流量为1 630 mL/min。

2 护理

2.1 护理评估

护理人员要充分评估患者病情，了解患者血液透析时间、频率、手部静脉回流障碍诱因、主要症状、临床表现等；耐心安排患者进行各项治疗、检查；分析患者手部静脉回流障碍（动静脉内痿肿胀）；患者年龄大，病情重，家长期望值较高，要科学评估患者及家属心里要素，细心讲解相关知识。

2.2 护理要点

该例患者的护理重点主要包括以下6项：①右上肢内痿处肿胀疼痛：与右侧头静脉远段（肘关节水平）局部性狭窄回流受限有关；②内痿功能异常：与肢体肿胀、血管深度变化等有关；③恐惧紧张的心理：与手肿胀不适、精神负担重、治疗失去信心等有关；④知识缺乏：缺乏对血液透析患者手部静脉回流障碍的相关饮食、药物治疗的知识认知；⑤静脉血栓的风险：与术后长时间卧床有关；⑥血肿、感染等并发症的产生：与内瘘穿刺效果有关。

2.3 护理目标

根据患者的情况，拟定护理目标：①患者能按计划进行握拳动作训练，手部肿胀明显缓解；②患者能自我调节情绪，能遵医嘱用药，手部静脉回流障碍明显缓解；③患者能自己合理安排时间做力所能及的事情，适当锻炼，保证有充足的睡眠；④患者能正确服药，饮食清淡，了解血液透析患者手部静脉回流障碍的相关知识；⑤患者无静脉血栓产生；⑥患者无血肿、感染等并发症的产生。

2.4 护理措施

2.4.1 心理干预：患者出现手部静脉回流障碍、疼痛，活动受限，心理产生紧张恐惧，对治疗失去信心，医护人员在治疗和护理的同时多与患者交流、耐心细致地向患者讲解手部静脉回流障碍的原因、治疗方法及可能促进复发的因素，以同理心的方式缓解患者紧张情绪，帮助其建立信心。老年患者考虑问题比较复杂，加之受疼痛困扰，患者整夜失眠，精神状态很差，护士可在患者床前一边处置患肢，一边倾听老人的诉说，安慰患者及其家属，减轻思想负担。

2.4.2 右上肢内痿处肿胀疼痛：由资深专业护士进行穿刺，避开扩张血管，改变透析穿刺方向（向瘘吻合口离心方向绳梯法穿刺）。血流量180～200 mL/min。观察记录透前、透中、透后的右上肢手围。透析期间右上肢给予抬高平心脏水平15°。透析期间给予右上肢予红外线照射40 min。透析结束24 h后涂喜疗妥软膏。复查B超，该患者内痿处的血流量已经减少。此外，护理人员需进一步加强对患者的性情绪的疏导，指导患者以高蛋白质、高维生素、高热量的食物为主，禁止摄入高磷、高钾食物，严格控制水量及钠盐摄入，养成良好的健康饮食习惯，加强肢体保护与局部护理。

2.4.3 内痿功能异常、血肿、感染等并发症：维护内瘘功能，改变血管穿刺方式。由于肢体肿胀，血管深度改变，动脉穿刺前先评估血管穿刺点，调整进针角度，穿刺完成后抬高肢体以利回流。本例患者原回路血管在瘘的同一条线上，现将回路选择到下肢或对侧上肢，减轻瘘侧肢体肿胀。评估体内液体量，充分透析。基于电阻抗原来的人体成分分析仪是评估患者体内液体潴留的方法之一，根据仪器分析，指导脱水量，减轻肢体肿胀。本例患者各行1次序贯超滤后达干体质量，痿肢肿胀明显减轻。

2.4.4 知识缺乏：经过球囊扩张或支架植入治疗后，治疗部位的再狭窄导致肿胀手复发率大约为30%。肿胀手复发增加了患者痛苦，经济和心理负担加重。因此，护理人员要加强相关知识的宣教，教育患者注意内瘘肢体保护，瘘侧避免提重物、测血压，不可佩带饰物；嘱患者控制体质量，充分透析，防止液体潴留；督促患者遵医嘱服用抗凝药物，积极预防复发。

2.4.5 静脉血栓：术后立即为患者穿上弹力袜，应用间歇性充气装置，预防下肢静脉血栓。每天为患者检查下肢肤色和温度，若肿胀明显时要及时地报告医生进行相应的处理。

3 讨论

血液透析患者手部静脉回流障碍的原因可能与中心静脉插管引起腔静脉狭窄有关，常表现为肿胀手，尤其是锁骨下静脉，发生率可高达20%-30%，也可能与内痿穿刺反复发生血肿、感染引起近心端静脉狭窄有关［5-8］。肿胀手将严重影响着患者的透析质量及生活质量，因此早期护理干预十分重要［9-12］。透析患者若出现手部静脉回流障碍，应及早进行相关检查和抗感染，及时手术或介入处理，同时加强肢体皮肤护理，充分透析，维护内瘘功能，以促进患者康复［12-13］。科室针对肿胀手建立了综合专科护理流程，首先是评估体内液体潴留量、充分透析肿胀，然后及时手术处理，配合相应的术后护理干预（健康教育、皮肤护理、内瘘护理、心理支持等）。健康教育有助于患者了解疾病知识，提高治疗依从性。早期进行内瘘成形术能降低中心静脉置管率，对预防肿胀手有积极意义。内瘘穿刺是否规范、科学，穿刺成功率等与血肿、感染等并发症密切相关，提高内瘘穿刺成功率，有助于减少血管内皮损伤，防止静脉血管狭窄或再次狭窄的发生。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。