1 例盆腔感染性血栓性静脉炎诊治分析

李卫伟

兰州大学第二医院，甘肃 兰州 730030

盆腔静脉血栓性疾病主要包括盆腔静脉血栓形成、盆腔感染性血栓性静脉炎、盆腔血栓性静脉炎等。其中盆腔感染性血栓性静脉炎（SPT）是临床比较常见的盆腔严重感染性疾病，其发病率约为 1∶6000-1∶2000［1］。此病致病原因复杂，临床表现多样。在临床表现中除盆腔感染症状如持续性下腹痛、阴道分泌物增多，活动后腹痛加重，还包括持续高热、乏力、食欲不振、恶心呕吐等全身中毒症状以及器官功能受损等多种临床表现。SPT 在感染性血栓脱落后可引发肺脓肿、肺栓塞等并发症致死亡。本文对1 例SPT 的诊疗报道如下。

1 临床资料

患者女性，17 岁，因“产后 14 天，发热、气短、咳嗽12 天”入院。患者入院前14 天在当地医院顺产一足月男婴（G1P1）。顺产时出血多，但未输血。产后第2 天出现发热、气短等症状。监测体温最高达40℃，伴有寒战、畏寒等不适。当地医院单用头孢呋辛治疗后患者仍有高热，监测体温持续波动于39℃～40℃之间。遂自当地医院转入我院。查体：患者神志清楚，精神差，结膜略苍白，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心音有力，律齐，各个瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，全腹部无压痛、反跳痛、肌紧张，子宫脐下5 指，肠鸣音3次/分，腹部移动性浊音阴性。血常规检查提示：血象正常，降钙素原为5.640ng/mL。入院诊断：发热原因待查。患者入院后持续发热，监测体温最高达41℃，抽取血培养，同时留取阴道分泌物培养，给予美罗培南2g 每8小时一次抗感染治疗。入院后行腹部彩超提示：产后恢复期子宫，下腔静脉肝后段内低回声，考虑栓子。彩超提示：高度怀疑SPT，次日行下腔静脉血管造影提示：右侧卵巢静脉大范围栓子形成，并延升至下腔静脉。宫腔少量积液，宫腔内膜多发增粗迂曲血管。阴道分泌物及四次血培养均无细菌生长。根据患者产后持续高热及下腔静脉CTA 检查故诊断为：SPT。诊断后继续给予美罗培南2g 每8 小时一次静脉滴注，同时给予低分子肝素钙1 支皮下注射治疗（4200U）、奥硝唑0.5g 每12小时一次静脉点滴。经积极治疗5 天后患者发热症状明显好转，体温呈显著下降趋势，且再未出现39℃以上发热。后复查降钙素原每天均较前明显下降，治疗第10 天时降钙素原已降至0.199 ng/mL，同时复查腹部大血管超声检查提示：下腔静脉血栓再通后，管腔狭窄约28%，故出院转当地医院继续治疗。后随访患者按既定方案继续治疗后发热症状消失，复查腹部大血管彩及门静脉CTA 未见明显血栓。

2 讨论

SPT 形成的必要因素是盆腔静脉血栓形成和细菌感染。血栓形成的要素为：血管壁损伤、血流缓慢淤滞以及血液处于高凝状态［2］。女性盆腔解剖特点也是产后静脉血栓容易形成的有利原因之一。女性盆腔静脉密集，血容量大，静脉血管管壁薄且无静脉瓣。同时与膀胱、生殖器官、直肠静脉丛等彼此相通。上述多种因素均易导致产后血栓形成。产妇在孕期及产褥期其生殖道内均存在大量需氧菌、厌氧菌、衣原体、支原体、真菌等多种病原微生物。无论是自然分娩还是剖宫产手术等均可降低、破坏生殖道防御功能，增加病原体入侵机会，可引起许多条件致病菌致病。同时存在于生殖道内的厌氧菌可以产生肝素酶分解肝素促进血栓形成。最终血栓和感染互为条件形成恶性循环并发展为感染性血栓性静脉炎而出现高热、腹痛等一系列临床症状。SPT 常累及卵巢静脉、子宫静脉、髂内静脉和阴道静脉，其中以右侧卵巢静脉最为多见。SPT 由于缺乏典型的临床表现，所以诊断较为困难。产后或剖宫产术后如出现反复发热、寒战、单侧或双侧下腹痛，在排除其他原因引发临床症状后可想到此病。而腹部静脉血管造影检查可明确诊断。

SPT 过去以手术为主。目前多采用广谱抗菌药抗感染联合肝素抗凝治疗［3］。对抗生素的要求为广谱、联合、足量，同时必须使用抗厌氧菌药物。抗凝目前以低分子肝素为主。低分子肝素其半衰期长，不需要监测APTT 等相关凝血指标。

本例患者虽为顺产，但产时出血量多，导致血液处于浓缩状态。加之产后机体本身处于高凝状态，从而使血栓更容易形成。患者产时出血量大、免疫功能受损，产后不合理的侵入性操作等原因均增加了病原体入侵机会。患者入院时症状及入院后下腔静脉CTA 结果所示均符合SPT 诊断。患者入院后给予美罗培南（美平）、奥硝唑、低分子肝素钙治疗11 天后发热症状消失，复查显示血栓再通。SPT 患者足量美罗培南（美平）抗感染治疗效果相对于对泰能或者其他抗生素联合厌氧菌治疗或许更具有优势。不仅能及时有效缓解症状，阻断感染、血栓恶性循环，还能促进血栓再通。由于SPT 发病率低，因此对SPT 的早发现和精准治疗尤为重要。精准治疗不仅可避免严重肺栓塞、肝脓肿、脑脓肿及其他并发症的发生，还能减轻患者经济负担。