张明学术思想治疗新冠后期不寐病的应用体会

高利民 张明 秦瑀 李悦 李瑞玲 孙喜蓉 裴瑜

(1 同济大学精神疾病临床研究中心，上海，200124； 2 上海中医药大学门诊部，上海，201203)

张明主任系上海市基层名老中医专家，在中医神志病治疗尤其是不寐病、郁证、焦虑症等方面积累了丰富的治疗经验。张明主任认为在临床诊治患者要重视辨病论治，甚至可以“辨病为先”，辨证为主，结合辨体质治疗。辨病的目标是疾病全过程的病理特点与规律；辨证的目标是“症”，将疾病某一阶段的病理特点与规律作为研究的主体；辨体质所指目标主要是“人”，包括生理、心理和禀性气质等，将人作为研究的主题。正由于“疾病”“证候”“体质”对于个体所患疾病本质反映的侧重面有所不同，所以中医学强调要“辨病”“辨证”“辨体质”相结合，从而有利于对疾病本质的全面认识。

按照严格的失眠症诊断标准，成人失眠的患病率约为6%～10%[1]，而中国普通人群中失眠症的患病率为15%[2]。新冠肺炎(COVID-19)的爆发是一次重大突发公共卫生事件，疫情的传播使得居民生命安全受到威胁，导致居民各种心理问题频发[3-4]。尤其此次疫情持续的时间较长，国内控制稳定后，国外爆发严重，长期高强度的紧张、焦虑等情绪对大家的生活作息、身体健康及精神心理产生不同程度的影响，对慢性失眠患者的影响可能更大。相关研究表明，24.3%的居民在疫情暴发过程中出现睡眠问题[5-6]，新冠肺炎疫情下普通居民失眠及心理健康问题检出率也较高[7-10]。失眠会带来疲乏、困倦、注意力下降等日间功能障碍，严重损害了患者的身心健康，给患者的正常工作和生活造成影响，生命质量下降，对个人及社会造成巨大负担。世界卫生组织统计数据显示，在造成全球负担较重的脑部疾病排名中失眠位于第11位[11]。

1 “辨病、辨证、辨体质”学术思想在疫情后期不寐病治疗中的应用

1.1 辨病论治的临床应用 辨病论治就是根据不同疾病的特征做出相应的诊断，针对特定的病因、病机和症状进行相应的治疗。辨病有两层含义，一是辨西医的病，即必须首先明确西医的诊断，以指导医生开展临床治疗，提高对疾病预后判断的准确性。二是中医的辨病，从中医学理论体系明确中医的诊断、病因、病机，并进行针对性治疗。中、西医对疾病的病因病机及治疗措施各不相同，各有利弊，最好的方法就是能够从中、西医角度全面认知，选择更优的治疗方案，这样疗效才会既快又好。因此面对疾病，在治疗之前，要充分、全面地认识疾病，尽量做到辨病为先。辨病施治有利于从全程、特征性上认识疾病的本质，使治疗具有原则性和方向性。

从西医的角度来看，失眠症的主要疾病假说是高警觉性，即人体一直保持一种相对的兴奋状态，因此西医治疗以镇静安眠药物为主。中医认为不寐病的病机为“阴阳失交，阳不入阴”，因此在治疗不寐病的过程中，不论何种病因，基本都会“辨病”使用朱砂、生铁落等重镇安神之品，助阳入阴分而寐。不寐病临床症状以入睡困难最为多见，还包括醒后不易入睡，针对入睡困难者常用夜交藤辅助引阳入阴，夜交藤又名首乌藤，《本草纲目》记载：“夜则苗蔓相交”，民间相传本品藤茎具有“雌雄相交，夜合昼疏”的特性。因此取其夜则引阳入阴之特性，而且药理学研究夜交藤化学成分具有镇静催眠的作用[12]。不寐病患者常常伴有情绪压抑、焦虑等，尤其新冠疫情后期，不寐病患者因疫情影响，还伴有压力大、紧张、惊恐等情绪问题。因此临床常加桑叶、合欢花清肝、疏肝、解郁安神。《沈氏尊生书·不寐》中指出：“心胆俱怯，处事易惊，梦多不祥，虚烦多眠。”长期担心、害怕疫情感染，时间过久就易耗伤心胆之气，导致心胆气虚，尤其体弱心胆素虚者，更易出现善惊易恐，夜寐不宁；因此在治疗新冠疫情后期不寐病患者过程中，多加用朱茯神、枣仁、远志，其中朱茯神具有益心脾、养心、镇静安神的功效；枣仁本身可以补肝胆之气，清肝胆之热；远志是交通心肾之药，它可以使心气通于肾，使肾气通于心，交通心肾而强志。以上均属于辨病论治用药。

1.2 辨证论治的临床应用 “证”是机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括。由于它包括了病变的部位、原因、性质，以及邪正关系，反映出疾病发展过程中某一阶段病理变化的本质。辨证论治是中医诊治疾病的主流思路和基本特征，其优点是有利于认识疾病当前阶段的主要矛盾及性质，是现阶段中医治疗的主要根据。故以辨证为主，法随证立，方由法出。但单纯的辨证只能揭示疾病阶段性的主要矛盾，难以把握疾病发生发展的全程，不能牢牢掌握疾病的基本矛盾，在疾病长期的治疗过程中，可能忽左忽右，或寒或热，迷失治疗的总体方向。

不寐病的基本病机为“阴阳失交，阳不入阴”，各种脏腑功能的异常和不健康的生活方式都可以引起阴阳失交，阳不入阴，引发不寐。根据疾病过程中主要的症状表现进行辨证论治，常见的证型有肝郁气滞、肝郁化火、痰热内扰、心脾两虚、心胆气虚和阴虚火旺证。在新冠期间后期，失眠门诊就诊的患者以肝郁化火、心脾两虚和心胆气虚证多见。肝郁化火证表现为突发失眠、性情急躁易怒、心烦不能入睡、或入睡后多梦惊醒、胸胁胀闷、善太息、口苦咽干、目赤、小便黄、舌质红，脉滑数，用柴胡疏肝散加减治疗；心脾两虚证表现为头蒙欲睡、睡而不实、多眠易醒、醒后难以复寐、心悸、健忘、神疲乏力、纳谷不香、面色萎黄、口淡无味、食后腹胀、舌质淡、苔薄白、脉细弱，用归脾汤加减治疗；心胆气虚证表现为心悸胆怯、不易入睡、寐后易惊、遇事善惊、气短倦怠、舌质淡、苔白、脉弦细，用安神定志丸加减治疗。

1.3 辨体质论治的临床应用 中医体质学是以中医理论为指导，充分体现中医学“形神合一”的生命观和“天人合一”的整体观。从《黄帝内经》开始就具备了对体质的认识和体质分型的雏形，历经后世各代中医药理论的变革创新，为中医体质学说打下扎实基础。21世纪国家成立中医体质研究中心，以王琦为代表的现代中医学者，开展了中医体质的系统性研究，建立了以体质辨识为核心的健康状态评价方法和体质三级预防概念体系。体质反映了机体在发病前的一种潜在趋势和对疾病的易感性，是一种客观存在的生命现象，是个体生命过程中，在先天遗传和后天获得的基础上，表现出的形态结构、生理功能以及心理状态等方面综合的、相对稳定的特质。体质决定疾病的易感性，影响疾病的性质和疾病的治疗，有助于临床疾病的早期发现与治疗，实现中医“未病先防”和“已病防变”的预防思想，发挥中医的特色优势。体质为本，病、证为标，体质在疾病的发生、发展、转归中起着重要作用，制约和影响证候的形成与演变，在病、证、体三者关系中，体质因素是重要影响因素。在“辨体—辨病—辨证”的诊疗模式中，辨体质是基础。目前在对中医体质系统的研究中侧重于体质在生理和病理方面的影响，而对于不寐病的论治中，体质对于气质(禀性)的影响也是非常重要的，在不寐病的治疗中体现出非常重要的作用。

不寐病患者从生理和病理的角度研究，患者的体质特点多以气郁质、气虚质和阴虚质多见，在中医药治疗中，已经与辨证论辨用药重合较多，在此不再赘述。本文主要从气质(禀性)的角度进行阐述，现代心理学认为气质是个体心理活动稳定的动力特征，主要表现在心理活动的强度、速度、稳定性和灵活性及指向性上，如一个人感知速度的快慢、情绪发生的快慢、情绪体验的强弱、注意集中的长短和注意转移的难易，以及心理活动的内向外向等。气质较多地依赖于人的神经类型，个性是气质中很重要的一个表现方面，比如有的人勤恳扎实，追求完美；有的人则得过且过、敷衍了事；有的人待人接物热情、慷慨大方，有的人则冷漠、吝啬小气、计较算计等。中医学的气质，又称气禀、气性、禀性等，源于中医古代哲学的气一元论，如王充《论衡·无形》指出：“气性不均，则于体不同”，指人禀受的气是不均衡的，那么个体之间也会不同。早在《黄帝内经》中就已经有对人的个性心理的专门论述，《灵枢·阴阳二十五人》的阴阳心理的论述较完整，所述内容不限于现代气质、性格的有关内容，还包括人的个性心理有联系的生理素质方面的内容，更强调气质、性格与体质的关系。按照阴阳二十五人气质类型分类，如火型人的心理特点有走路急快、做事心急；金木型人的心理特征为好用心机，善动脑筋，长时间工作和思考容易疲乏，因操心过度，故易多忧多虑；这些气质特点的人是容易罹患不寐。

新冠期间后，因长期居家，紧张、焦虑、害怕等情绪较重，则更容易出现火型气质和金型气质的特点。针对这些气质特点，可以嘱咐患者坚持练习八段锦、放松功[13]和学习儒家、道家书籍。同时，引导患者练习书法、抄心经，进行修身养性。古人云“一方水土养一方人”，其中一方水土就是指当地的文化，文化具有雕塑功能，是可以慢慢改变一个人的心性和脾气的，从而从根本上治疗失眠。八段锦是传统健身运动，融合了中医阴阳五行、经络学说，是中国传统导引养生与保健的功法，能调摄精神、将息得宜以提高抗病能力，增强脏腑功能，防止病邪侵害[14]。八段锦还可以改善不良心理状态、增强人体脏腑功能、提高身体功能，练习功法时配合呼吸吐纳，呼吸肌缓和节律的运动同时调节了全身躯体的运动，达到“气”与“力”的和谐统一[15]。

不寐病的发生，有生理因素、心理因素，也有体质易感因素，不同的发病原因，不同的疾病阶段，疾病特点和治疗措施各不相同。因此，在治疗过程中要辨病、辨证、辨体质相结合，并且治疗方法要多样。要从身体、生理、心理、睡眠习惯和生活方式、自我学习4个维度进行综合干预。失眠治疗需要医生和患者紧密配合，使患者不断调整改变，融合在日常生活方式之中，最终通过自己的成长和改变，彻底摆脱失眠，寻找回属于自己的睡眠。

2 验案

患者，某，女，64岁。初诊时间：2020年4月9日。主诉：入睡困难2个月余，加重1周。现病史：2020年2月份疫情开始严重后，患者整日担心自己身体抵抗力差，怕被感染，全天不敢出门(患者近2个月没出门)，窗户不敢开，担心空气中有新冠病毒。近2月因担心自己感染疫情，整日提心吊胆，每当听到新冠相关新闻则会紧张，晚上新闻里面的信息和画面会出现在脑海中，逐渐开始出现入睡困难，甚至彻夜难眠。即使12点或者凌晨1～2点入睡，次日晨4点左右就会醒来，梦多。晨起疲乏感明显，时有心悸健忘，遇事更明显，稍活动易出现气短、胸闷，容易被大的声响惊吓。近2周彻夜不眠出现增多，痛苦难忍，前往我院中医科门诊就诊。刻下症见夜间入睡困难，烦躁不安，脑海中画面不断，不能自控，睡后多梦早醒，醒后不易入睡，心慌惊悸时作，胸闷气短，动则明显，纳差，二便调。患者平素胆子偏小，比较关注身体健康情况，身体稍有不适就容易紧张。患者平素睡觉质量一般，遇事则不易入睡。查体：神情气平，面色少华，表情紧张，舌淡红苔薄白，脉关尺细软少力，寸脉细弦稍滑。西医诊断：失眠症。中医诊断：不寐病，证属心脾两虚兼有胆怯证。治法：补益心脾，养血、镇静安神。1)处方：炙黄芪20 g、炒党参15 g、麦冬15 g、五味子6 g、炒白术15 g、夜交藤30 g、合欢皮15 g、酸枣仁15 g、朱茯神18 g、灯芯草5 g、莲子心10 g、牡丹皮12 g、炙龟甲15 g、炙甘草6 g、灵磁石30 g、珍珠母30 g、桂枝6 g、紫石英30 g、远志6 g、炒六曲15 g、淮小麦50 g，7剂，水煎400 mL，分2次温服，每日1剂。2)耳穴压丸：神门穴、心穴、脾穴、肾穴、皮质下、枕部、肝。3)中医气功功法：放松功+八段锦，每日放松功2～3遍，八段锦2遍，坚持练习。4)睡前作业：抄默睡眠认知常识和心经，二者选择其一。嘱咐建立良好睡眠习惯和睡眠节律。二诊：2020年4月16日复诊，患者诉经过1周治疗，入睡较前稍微好转，烦躁情绪明显好转，不再努力让自己快速入睡。早醒较以前推迟1～2 h，患者信心大增，对于治疗措施执行到位，患者乏力、心慌惊悸较前减轻，但仍时有发作。查体：神清气平，面色少华，紧张表情消失，舌淡红，苔薄白，脉关尺软少力，寸脉稍弦。治法：中药：上方+五味子3 g，煅牡蛎20 g，14剂，水煎400 mL，分2次温服，每日1剂。余治疗方法不变。三诊：2020年4月30日，经过2周治疗，患者入睡基本正常，偶因遇事出现入睡困难，情绪一直稳定，头脑中画面感觉消失，心慌惊悸好转，发作较少，活动后仍有轻微胸闷气急症状，纳可，二便调。查体：神清气平，面色少华，紧张表情消失，舌淡红，苔薄白，脉缓力弱。治法：中药：上方去桂枝、灯芯草、煅牡蛎、朱茯神，14剂，水煎400 mL，分2次温服，每日1剂。余治疗方法不变。2周后随访患者睡眠已正常，诸症尚安。

按：患者平素就对自己健康过度关注，对身体敏感，具有一定的焦虑气质。恰遇新冠疫情，2个多月担惊受怕，情绪紧张，出现入睡困难，长期担心、紧张，容易损耗心、脾、肾之气，造成心脾两虚，心肾不交，阳不入阴而出现入睡困难，阴不敛阳以致而出现早醒。疾病治疗过程中，从辨病和辨体质的角度考虑，不寐患者多具有紧张焦虑、强迫倾向、追求完美等脾气性格特点，同时伴有紧张、焦虑、高警觉性也是本病的一大特点。因此从辨病、辨体质的角度出发，在治疗过程中，选择了放松功、耳穴方案中选择了肝和皮质下、神门穴，同时嘱患者抄默睡眠认知常识和心经，让患者能够缓解紧张、焦虑情绪。本患者具有入睡困难和早醒2个症状，因此从辨病论治的角度出发，针对入睡困难，选择夜交藤和合欢皮进行治疗；针对早醒，阴不敛阳，用炙鳖甲养血养阴，育阴涵阳，同时使用灵磁石、珍珠母、煅牡蛎对症治疗；从辨证论治的角度，患者证属心脾两虚，兼有胆怯，因此归脾汤加减的同时，用朱茯神和灯芯草重镇安神，莲子心、远志交通心肾。在耳穴方案中选择心、脾、肾穴，健脾养心安神，交通心肾。