刘喜德教授中医药治疗痛风经验探析

刘敏 刘喜德 周海丽 黄柳云 王钿丹

1.浙江省中西医结合医院 杭州 310003 2.浙江中医药大学

痛风性关节炎属中医学“痹症、历节风、白虎风、白虎历节”等范畴，《医学心悟》指出其病因为“三阴本亏，恶邪袭于经络”[1]，病机多本虚标实、虚实夹杂，王焘[2]在《外台秘要》描述其症状为“其疾昼静而夜发，发则彻骨，酸痛乍歇，其病如虎之啮”。西医治疗痛风从止痛、降尿酸及碱化尿液着手，往往伴随一定的药物不良反应，影响患者依从性，且易复发。刘喜德教授是浙江省中西医结合医院主任中医师、浙江中医药大学博士研究生导师、杭州市名中医、第三批全国优秀中医临床人才，刘师遵循古方古法，引经据典，方小而精，擅长经方合方治疗痛风性关节炎。笔者有幸随师侍诊，现将刘师对辨治痛风过程中的三大矛盾问题的解决思路及用药经验浅析如下。

1 矛盾探析

1.1 清化太过，则肿痛复发 痛风患者发作期主要表现为急性关节炎症状，每见于饮酒或高嘌呤饮食之后，《格致余论》有云“痛风者……寒凉外搏，热血得寒，汗浊凝滞，所以作痛”[3]，明示痛风致病过程中的内外因交互作用。饮酒寒凉，饮入于胃，寒热相搏，凝滞不通，故红肿热痛，伴发热口渴、心烦面赤、舌红苔黄腻等热象。刘师分析，此时湿浊痰凝，或外邪壅滞，痹阻关节，“不通则痛”，浊瘀化热，发于急者，疼痛明显，急则治其标，应化毒止痛，刻下以缓解患者疼痛为主。四诊合参，辨证施治，拟清化湿热、化毒止痛为基本大法，立四妙散（薏苡仁、苍术、黄柏、牛膝）为基本方，以黄柏寒凉清热利湿，配伍苍术辛散温通之品，以防寒凉阻遏气机，薏苡仁利湿化浊，四药合用，清化湿热、化毒止痛，疗效明显。临证不同，随证加减，热盛者加知母、丹皮、忍冬藤，湿盛者加土茯苓、绵萆薢，关节肿者加威灵仙、醋元胡、海桐皮、徐长卿，痛剧者加蜈蚣、地龙、乌梢蛇等虫类药搜邪剔络。

病发急者，气机阻遏，痛如虎啮，如《证治汇补》云“甚则遍体瘰块，或肿如匏，或痛如掣，昼静夜剧”[4]；《丹溪心法》则谓“痛风而痛有常处，其痛处赤肿灼热，或浑身壮热”[5]。刘师认为，病势急骤，清利祛化之物通过化湿排浊、通络止痛，可抑制血尿酸的形成，并加快尿酸排出，同时能够减少西药的用量，减轻药物不良反应。研究证实，清利祛化药物具有降尿酸作用，从尿酸代谢两大途径入手，抑制尿酸的合成和促进尿酸的排泄，如海风藤、虎杖等能够抑制尿酸的合成，防己、桑枝、苍术、茯苓、猪苓、海金沙等则主要促进尿酸的排泄，雪莲花、车前子等具有双重作用。以上药物降尿酸主要是通过抑制黄嘌呤氧化酶（xanthione oxidase，XOD）、腺苷脱氨酶（denosine deaminase，ADA）的活性，或调节尿酸盐转运蛋白活性，从而发挥效能。而针对尿酸盐的重吸收和排泄发挥作用的多为乙醇提取物和乙酸乙酯提取物，化学成分集中在皂苷类和黄酮类[6]。

刘师临床发现，医者常用大量清化之品，除上述药物外还有土茯苓、绵萆薢、泽泻等，以期药到病除，迅速缓解症状。而用药之难，难在细节，“清邪居上，浊邪居下”“阳化气，阴成形”，湿浊毒瘀等阴邪遇行则行，用量不慎、祛化太过则推波助澜，适得其反，致湿浊下行；阴邪黏滞，阻遏气机，瘀毒流注经络，痹阻关节，聚积于下，则肿痛复发，甚者更剧。研究显示，临床上痛风的急性复发在服用降尿酸药物后的早期最为常见，由于血清尿酸水平明显降低，促进痛风石表面溶解，继而释放出不溶性的尿酸盐结晶，经白细胞吞噬后，陆续排出炎性因子和水解酶，从而加重病变关节疼痛，或造成转移性痛风[7]。故刘师认为，过量使用清化之品，使湿毒浊瘀聚散走串，刺激关节周围，加重炎性病变和关节损害，导致疼痛更加剧烈。刘师表示，临证应因人制宜，辨体质之强弱、身形之壮弱；细审度，析病势之急缓、邪气之盛实；慎配伍，清化之品必加温散趋上药物，不致湿浊黏腻不前；用药贵在度量，力求精准，方能收效。

1.2 通利太过，则脾肾更伤 痛风急性发作期后进入间歇缓解期，此期患者症状缓解，病情相对稳定，关节红肿热痛程度减轻。刘师分析，缓解期病机以本虚标实为主，本虚有先后天之分，脾肾为关键，脾虚、肾虚是其发病内因；标实包括有湿、有热、有痰，三者互为外邪阻滞，胶着为患。《类证治裁·痹症》云：“诸痹……良归营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”[8]湿浊留恋肢体经络关节，形成血瘀，正虚湿热交阻，血瘀经久不化，炼液成痰，瘀阻黏滞，表现为“脚肿如脱”“独足肿大”等。刘师论治痛风缓解期秉承祛邪兼以扶正、攘外同时安内的原则，治以祛湿泄浊通络，兼健脾益肾，常用药物有秦艽、车前子、威灵仙、独活、薏苡仁、炒白术、川牛膝、盐续断、盐杜仲、补骨脂等。

刘师指出，痛风缓解期的病机特点为本虚标实，治疗矛盾同样也在本虚标实，湿邪、热邪、痰邪三者为实，需祛化通利之；脾虚、肾虚二脏之虚，宜补不宜清，故医者用药常祛邪兼以扶正、通利兼以补益，但若稍有不慎，剂量不当，通利太过，则致脾肾更伤。研究表明，部分通利药物通过抑制近端肾小管对尿酸的重吸收来促进尿酸排泄，如威灵仙、泽泻等。网络药理学研究显示，四妙散可以通过抑制尿酸盐结晶对促炎细胞因子释放的促进作用，进而下调血清中促炎细胞因子水平，从而发挥抗炎作用[9-10]；Sakurai[11]研究发现，血尿酸经肾小球过滤进入肾小管，再经重吸收蛋白尿酸转运体1（urate transporter 1，URAT1）或葡萄糖转运蛋白9（glucose transporter 9，GLUT9）重吸收入血，由分泌蛋白有机阴离子转运蛋白1（organic anion transporter 1，OAT1）、有机阴离子转运蛋白3（organic anion transporter 3，OAT3）、三磷酸腺苷结合盒转运蛋白2（ATP binding cassette super family G member 2，ABCG2）重新分泌入尿，最终排出体外。相关研究发现，肾功能受损、尿酸排泄较多，则可能导致尿酸盐晶体在尿路的沉积，从而加重肾功能损伤，甚至引发肾绞痛[12]。研究显示，西药在治疗痛风的同时常可导致不同程度的脾胃损伤，如治疗痛风经典用药秋水仙碱、非甾体类抗炎药、别嘌呤醇、丙磺舒等导致的脾胃损伤都曾见诸报道[13-14]。刘师考虑到痛风缓解期的病机特点，通利邪实的同时治宜兼顾补益脾肾，故处方用药常配伍四君子汤加减，佐以补肝肾药对。

刘师分析，其一，脾主运化，喜燥恶湿，肾为水脏，肾主骨，脾肾二脏对水液代谢的作用有重大意义，脾虚湿滞，运化受阻，水湿停滞机体，日久则肾阳衰惫；而肾主骨，肾的精气促进骨的生长发育及代谢，《素问·生气通天论》有云“肾气乃伤，高骨乃坏”，痛风的主要病变部位即为关节骨骼，病程越久，关节病变程度越严重。其二，《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》指出，历节病的主脉为候脾胃之气的跌阳脉，从病位角度说明了痛风之本在乎脾胃。“湿喜归脾，流于关节，四肢疼痛而烦”[15]，可见痰湿浊邪等病理产物的排出，需要通过脾肾两脏的司化运作，脾肾本虚，愈加促排，通利太过，则环转不能，邪实扼其要塞，痰湿交阻，浊瘀留滞，使得脾肾二脏负荷愈重，羸弱迁延，耗精伤气，终失所养，故痛风病趋缓者，不可过于通利，治宜脾肾兼顾。

1.3 补益太过，则闭门留寇 痛风稳定期患者多无明显主诉及相关伴随症状，实验室检查以高尿酸血症为主要特点，此期病程迁延，痛风石难以消退，精气耗损，血虚凝滞，湿浊壅阻，诸脏多累，阴阳俱虚，以筋脉拘急、屈伸不利、麻木不仁、舌红少苔、脉细等为主症，病机仍为本虚标实。刘师表示“缓则治其本”，治疗上一则补虚以扶正，二则既病应防变。脾肾清浊功能失司，脾虚失健，湿浊痰淤停滞；肾失开阖，气化失司，痰湿稽留，流注关节而发痛风，故以匡扶正气、固本为主，扶正为要，补益脾肾，调整脏腑功能，兼以行气活血，防止复发为治。刘师临证常用基础方四妙散，臣以扶正之品，如党参、黄芪、山药、山萸肉、熟地、黄精、女贞子、菟丝子、桑葚等固本培元，佐以茯苓、薏苡仁、川芎等行气活血、利水渗湿。

刘师表示，稳定期患者治疗当固本扶正为要，临证要细审虚（脾肾亏虚）、实（浊瘀邪气）之多少，虽用药多滋补，亦适当清利，不可过于补益而致闭门留寇。痛风患者食饮入胃尤当慎重，过用补益药物或饮食不节或食补不当，均可致尿酸生成过多，血液和尿液中的尿酸浓度升高至过饱和状态，肾小管重吸收尿酸增多，管腔内则会形成尿酸盐晶体或雪泥样沉积物，阻塞肾小管，引起肾损害。高尿酸血症是痛风性肾病的发病基础，饮食、肥胖、高血压及糖尿病等直接影响着痛风的发病[16]，长期痛风的患者中41%伴有肾脏损害[17]，而尿酸盐可通过多种方式引起肾损伤及肾纤维化，导致慢性痛风性肾病[18]，故而对于慢性痛风性肾病患者，补益应适宜，过于进补可能会加重肾脏损害。

刘师分析，痛风日久，迁延难愈，诸脏衰惫，运用补益之品时，当紧抓虚实寸尺，时脾胃呆滞，肝肾虚损，阳虚不化为本；饮食五谷入胃，瘀滞中焦，痰瘀内停为标，迁延缠绵，气血津液升降失调，气机受阻，则枢纽不通，运作疲乏，五谷精微不能输布全身，黏滞瘀堵，为虚不受补，终闭门留寇。因此，用药当循序渐进，平补缓补先行，择药性平和、补而不滞、滋而不腻之品，渐行渐调。刘师指出，对于痛风性肾病患者，病情反复发作，痰瘀湿浊累及肾脏，肾脏功能损伤也越严重，故治疗痛风性肾病患者尤应慎重，其人素体本虚，健脾扶正的同时，当疏利有度，有补有泄，不宜一味进补，致肾失其权，虚劳羸弱，损伤更重。

2 病案举隅

患者，男，65岁，2020年6月17日初诊。 主诉：双侧足趾关节红肿热痛5年，加重2天。患者5年前因饮食不节出现关节疼痛，压痛明显，皮温升高，当时未予重视，后症状反复发作，间断使用秋水仙碱、非布司他片等治疗，病情控制一般。刻诊症见：双侧足趾关节疼痛，红肿热痛，活动受限，夜间尤甚，腰酸腰痛，口干口苦，夜寐欠安，纳食尚佳，大便通调，夜尿2次/夜，舌质暗红，舌苔黄腻，脉象弦细。辅助检查：外周血白细胞计数8.2×109/L，中性粒细胞百分比75.8%，血尿酸581μmol·L-1，血肌酐139.5μmol·L-1，血沉64mm·h-1，尿蛋白++。西医诊断：痛风；中医诊断：风湿痹病（湿热淤滞证），治以清热利湿、通络止痛。处方：生薏苡仁30g，炒苍术6g，黄柏9g，川牛膝10g，土茯苓15g，威灵仙10g，绵萆薢15g，醋元胡10g，海桐皮20g，忍冬藤20g，蜈蚣1条，金樱子15g，陈皮10g，生甘草5g。 共7剂，每日1剂，水煎服，分2次饭后温服。同时嘱患者禁酒，禁食海鲜等高嘌呤食物。

2020年6 月25日二诊。诸证好转，足趾稍有疼痛，腰酸腰痛减轻，口干口苦，夜寐转安，纳食尚佳，大便通调，夜尿2次/夜，舌质暗红，舌苔薄腻，脉细略滑。刘师分析，此时患者处于缓解期，病机以本虚标实为主，治以祛湿化浊、益肾通络，原方去蜈蚣、土茯苓，加盐续断15g，更服14剂，每日1剂，服法同前。

2020年7 月11日三诊。患者已无明显症状，无红肿热痛，复查血尿酸376μmol·L-1，尿蛋白+-，血常规正常，继予巩固治疗，缓则治其本，予健脾益肾、行气散结。处方：炒薏苡仁30g，炒苍术6g，黄柏6g，川牛膝10g，威灵仙10g，绵萆薢15g，积雪草20g，金樱子15g，盐续断12g，盐杜仲12g，陈皮10g，生甘草5g。 共14剂，每日1剂，服法同前。后循该方加减更服1个月，嘱饮食节制，随访至今，病情未再复发。

按语：本案患者病程数年，病情反复，三大矛盾问题贯穿治疗始终。初诊病发为急，治以清热利湿、通络化毒止痛，以缓解症状，减轻患者痛苦，亦不可清利太过，防止邪毒淤滞，阻塞不通，疼痛复发。二诊症状好转，邪实仍在，本虚则显，治疗应标本兼顾，拟祛湿化浊、益肾通络，不可通利太过，环转不能，致脾肾更伤。三诊诸证好转，邪实已去，法当健脾益肾、行气散结，药用补益，需把握虚实多少，不可过于补益，避免虚不受补，闭门留寇。刘师亦指出，痛风患者，病位在骨，而遣方用药，仍需不忘后天之本，时时顾护脾胃，慎思辨、细审度，方获良效。

3 结语

痛风性关节炎是尿酸钠盐结晶沉积在关节软骨及其周围组织，以滑膜细胞发生炎性浸润或沉积部位坏死为病理特征的一种疾病[19]，常规西药治疗，往往伴随一定的不良反应，且易复发。中药具有多成分、多途径、多靶点等优势，中西医结合治法已显现出独有的优势。刘师博采众长，经验丰富，然临证发现，中医药治疗痛风有三大突出矛盾问题，需针对疾病不同临床分期所存在的不同矛盾问题，分别采取不同的应对措施：病发急者，不可过于清利，宜缓疏其邪；病趋缓者，不可过于通利，宜疏兼以补；病久及肾者，不可过于补益，宜渐行渐补。刘师四诊合参，辨证论治，立祛湿化浊、通络止痛为治疗痛风基本大法，以四妙散为基础方，因人、因证、因时、因地制宜，把握整体，明确方向，辨虚实强弱，邪气盛实，用药虽常见，然每获奇效，具有一定的临床价值。今略为梳理，以期为中医药治疗痛风提供新思路。