心脏康复的发展现况及前景

王建茹，刘天惟

（天津市南开医院急诊科，天津 300100）

心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）是目前全世界关注度最高的公共卫生问题之一。据报道[1，2]，我国心血管疾病病死率高达40%以上，是居民首位死亡原因。循证医学数据表明[3]，心脏康复（cardiac rehabilitation，CR）能够有效纠正心血管疾病危险因素、预防和降低心血管病死率，改善患者生活质量，促进良好预后的形成。研究表明[4]，介入治疗后心脏康复综合治疗可提高冠心病患者1 年无进展生存率，降低1 年内再住院率23%，且实施心脏康复后，心血管疾病患者生活质量显著提高[5]。本文就心脏康复概述、心脏康复方法以及心脏康复发展前景作一综述，以期为心血管疾病良好预后提供有利条件。

1 心脏康复概述

1.1 定义 心脏康复是通过医学评价、运动、心脏危险因素控制、营养等干预使心血管疾病患者心功能得到一定改善，机体抵抗力得到一定提高，而控制危险因素，可减少患者再次发生心脏不良事件（猝死、心肌梗死）的风险。同时，通过运动、营养等指导，患者生活质量得到显著改善[6]。有研究指出[7]，心脏康复是综合性心血管疾病管理的医疗模式，涵盖心血管疾病整个范围，即发布前预防和发病后康复，可实现从心理-生理-社会的综合医疗保健，是心血管疾病整个管理过程中的重要组成部分。

1.2 心脏康复的发展 目前，我国的诊疗体系中心脏康复这一环节与国外相比差之甚远，究其主要原因在于心血管病的预防和康复环节尚未引起重视，致使患者病情迁延不愈，反复发作住院，一定程度造成治疗经济负担加重。因此，心脏康复、二级预防是当前发展趋势和需求。我国心脏康复发展于60 年代，当时主要开展风湿性心脏病运动锻炼，之后80 年代开始发展慢性冠心病康复，90 年代开展心脏康复专家共识，21 世纪启动心脏康复处方快速发展。据统计[8]，我国目前心脏康复中心已突破500 家，2017 年底中国康复医学会认证的具有示范作用的心脏康复培训基地已有44 家。

1.3 心脏康复分期 心脏康复主要分为3 期：院内康复期（第1 期）、院外早期康复或门诊康复期（第2期）、院外长期康复（第3 期）[9]。心脏康复在心脏出现疾病症状启动，并且贯穿整个康复过程，但每个阶段都有各自的侧重点。

1.3.1 院内康复期 院内康复期是住院期间为患者提供康复和预防的相关服务，该阶段以缩短住院时间、提高日常生活能力、改善运动功能为主要目的，同时加强对患者心理疏导，增强患者自信心，减轻心理负担，保持积极乐观的治疗心态，配合护理和治疗。同时，该期间内提醒患者戒烟，鼓励患者下床活动，为第2 期心脏康复提供全面完整的病情准备[7]，如早期病情评估、患者健康宣教、运动康复及日常生活指导和预见性出院计划。

1.3.2 院外早期康复或门诊康复期 出院1～6 个月或PCI、CABG 后常规2～5 周可开展第2 期心脏康复，该阶段康复与第1 期康复阶段不同，在病情评估、教育、日常生活指导、心理支持基础上，增加每周3～5次血压和心电监护下的中等强度运动，主要为有氧、阻抗以及柔韧性运动，每次持续30～60 min，连续进行3 个月。目前，我国冠心病患者平均住院时间为7 d，故第1 期康复时间有限，第2 期康复为冠心病康复核心阶段，即作为第1 期康复的延续，也作为第3 期康复的基础[7]。第2 期心脏康复主要进行运动负荷试验、纠正不良生活方式，冠心病常规运动康复程序、日常生活指导以及其他康复方法。

1.3.3 院外长期康复 第3 期也称为家庭康复期，是第2 期康复的延续，为心血管事件1 年后额外提供预防和康复服务。该时期部分患者已经恢复正常工作和日常活动，但为了减少心肌梗死或其他心血管疾病不良事件发生风险，强化健康生活方式，进一步运动康复是必须的。家庭康复期的关键是维持已形成的生活方式和运动习惯，并因个体差异进行针对性低危运动。对于中、高危运动康复仍然需要进行医学监护。因此，该阶段对患者的评估具有重要的价值，低危和中危部分患者可进一步进行第3 期康复，高危及部分中危患者应转上级医院继续康复。此外，该时期仍然需要纠正危险因素和心理负性情绪[7]。

2 心脏康复方法

心脏康复方法是心血管疾病一级预防的重要组成部分，以评估为前提，通过药物、运动、营养、心理、戒烟控烟（包括不接受二手烟的危害）的综合干预，实现对心血管疾病患者各个时期的全程康复管理[10，11]。

2.1 药物 药物是心脏康复开展的基础，临床常规药物包括β 受体阻滞剂、他汀类、抗血小板药物等。药物可干预心血管疾病危险因素，改善预后，并依据个体差异实施针对性药物处方[12]。相关研究显示，药物治疗依从性与治疗效果密切相关，且呈正相关。杨彦萍等[13]研究表明，给予患者针对性的咨询、健康指导、动机访谈以及监督，可提高患者治疗依从性及自我效能，降低心血管事件发生率。因此，临床应加强对患者药物治疗相关知识的宣教，以提高治疗依从性，进一步促进良好治疗效果的形成。

2.2 运动 运动是心脏康复的核心，常规方式包括有氧运动、阻抗运动、平衡训练等，需要把控的指标包括强度、时间、频率以及注意事项。当前常见有氧运动包括快步、慢跑、游泳等，最大强度为50%～80%，运动时间为20～40 min，每周3～5 次最佳。阻抗运动包括俯卧撑、运动器械、弹力带等，每次30 min。柔韧性训练提倡上肢、下肢、颈部拉伸，建议强度为有拉伸感觉无明显疼痛为宜，每次10 min，每个20 s左右。平衡训练方法包括徒手、平衡垫、器械等，根据由易到难的原则，个体化进行[14]。陈丽娜等[15]研究指出，科学运动可改善冠心病患者心功能，纠正心肌缺血状态，延缓动脉硬化机制，有效降低心脏的损害，预防冠状动脉事件的发生。因此，心血管疾病患者应重视科学运动，通过实施个体化的运动干预，以提高心肌缺氧耐受力，预防和减轻心脏动脉损害。

2.3 营养 心血管疾病营养干预总原则为在平衡膳食基础上，控制总能量的摄入，尽量保持理想体重或使体重逐渐向理想体重靠拢，建议①食物多样，谷类为主，粗细搭配；②保证充足的优质蛋白摄入；③控制反式脂肪酸的摄入；④保证摄入充足的单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸；⑤控制钠的摄入量，食盐不超过6 g，少食用含钠高的食物；⑥保证充足的膳食纤维摄入；⑦保证充足的维生素、矿物质等微量营养素的摄入。如果由于身体原因，不能保证均衡膳食摄入，可在营养师等专业人员指导下使用医用食品[16]。郝云霞等[17]给予心血管疾病患者个体化的营养计划，并同期给予健康营养宣教，纠正患者不健康行为，结果显示患者营养状况显著改善，机体抵抗力提高，生活能力水平提升。由此可见，营养可促进心脏疾病患者机体机能，转变不良生活方式，预防并发症的发生。

2.4 心理 随着医学模式的不断转变，心理健康也在疾病康复中扮演着重要角色。心理方法包括主动与患者沟通、讲解成功病例、增强治疗自信心、定期随访、顾虑家属给予支持。若患者焦虑、抑郁情绪无改善，应给予抗焦虑、抑郁药物干预[17]。除此之外，打太极拳、音乐疗法、催眠疗法等也逐渐应用于临床。有研究指出[18]，睡眠质量与冠心病病情密切相关，睡眠不足6 h 或者超过9 h，年龄超过35 岁人群为冠心病高危因素。对于存在睡眠障碍的患者，应使用相应量表进行准确评估，明确睡眠障碍原因，实施个性化综合治疗。路明惠[19]对老年冠心病患者予以TTM 的协同护理模式，结果显示患者焦虑、抑郁评分降低，心理健康知识水平提高，生活质量也得到显著改善。故，心理干预对心血管疾病患者生活质量以及不良心理具有积极的影响，可为临床心脏康复顺利进行奠定良好基础。

2.5 戒烟控烟 戒烟处方包括戒烟人群的适应证、识别需戒烟人群、评估患者吸烟情况、戒烟过程中给予适当的心理和行为支持、易复吸者给予药物辅助治疗。吸烟是心脏不良事件的高危因素，戒烟干预成功需要引导患者明确吸烟的不良后果，认识戒烟的重要性等，以提高戒烟的依从性。Chen LN 等[20]研究中对100 例心血管疾病患者进行戒烟干预，结果发现随访1 年后患者住院率和死亡率均有所降低。由此表明，戒烟干预，可提高戒烟率，降低患者再住院率和死亡率。

2.6 中西医心脏康复 中国传统康复医学是祖国医学的重要组成部分，具有悠久的历史和丰富的理论与实践经验[21]。中医心脏康复主要包括运动康复、药物康复、情志康复、饮食康复、中医外治康复、自然环境康复、生活起居康复、中医综合康复等[21]。张聪等[22]研究指出，在中医理论的指导下辨证施治，中药干预管理具有标本兼治、多途径、多成分、多靶点等优势。借鉴西方国家的先进经验和技术手段，采用科学的康复技术手段，结合中医特色，创新发展心脏康复外延，突出中医“未病先防、既病防变”的优势。孔昭莉[23]采用中医特色干预技术，包括中医饮食、生活、心理干预，穴位按摩和针灸，结果显示患者心功能改善，心脏不良事件发生率降低。由此提示中医心脏康复效果确切，可预防心脏不良事件，改善患者预后。但研究样本数量有限，具体的应用可行性有待临床进一步的研究证实。

3 心脏康复发展前景

在当代中国互联网、远程医疗、电子设备、手机软件等快速发展的环境下，为心脏康复的大发展提供了有利的条件基础。有研究表明[24]，紧密型医联体改革的医院所获得的综合效益最好，有利于在提高医务人员医疗技术水平和综合素质的同时，提升治疗服务质量，进一步为患者提供优质的治疗和护理。同时表明，与初次参与心脏康复的患者相比，参加医联体改革心脏康复患者出勤率更高且身体机能更好。故，医联体改革可促进心脏康复的实施，具有良好的应用效果，为今后心脏康复发展提供了方向。

4 总结

在我国经济与科技飞速发展的当下，心脏康复虽然得到一定发展，但仍不满足中国心脏康复的巨大需求，还需要不断的完善和优化。药物、运动、营养、心理、戒烟控烟、中医等心脏康复干预均可获得一定效果，但缺乏大样本、严谨的研究设计来证明其有效性。故今后仍然需要尝试多理论结合对患者实施干预的护理效果。只有结合我国国情，不断优化和完善康复流程才能打造具有中国特色的心脏康复体系，才能为心血管疾病患者的健康砥砺前行。