金亚蓓教授运用“调肝针法”治疗不孕症的临床经验探析

2021-11-30 09:11郑利芳孙占玲金亚蓓
浙江中医药大学学报 2021年8期
关键词:血海肝郁针法

郑利芳 孙占玲 金亚蓓

浙江省中西医结合医院 杭州 310003

金亚蓓主任中医师为浙江省名中医,浙江省名老中医传承工作室指导老师,师从国家级名中医、中医妇科专家裘笑梅主任医师,从事针灸妇科临床科研40余年,积累了丰富的临床经验,尤其擅长针灸治疗不孕不育、多囊卵巢综合征、更年期综合征、子宫内膜异位症、盆腔炎等妇科疾病[1-2],在省内外有较高的知名度。金师治疗不孕症,将辨病、辨证与辨经相结合,注重调肝,特色鲜明,疗效显著。笔者有幸侍诊金师,亲聆教诲,深受教益,现将金师论治不孕症的经验总结如下,以飨同道。

1 学术思想

1.1 以肝脾肾为中心,重视精血与妊娠的关系 金师认为受孕是新生命的开始,肾气盛是生殖的根本,临证时重视精血与妊娠的关系[3],并提出种子贵在聚精养血。受孕成胎,乃男精女血之结合,故欲生育者,宜谨守聚精养血之道。《广嗣纪要·寡欲》曰:“夫男子以精为主,女子以血为主,阳精溢泄而不竭,阴血时下而不愆,阴阳交畅,精血合凝,胚胎结而生育蕃矣。”[4]《傅青主女科》云:“精满则子宫易于摄精,血足则子宫易于容物,皆有子之道也。”[5]精血不足,则艰于孕育,正如《格致余论》所言:“妇人无子者,率由血少,不足以摄精也。”[6]《类证治裁》亦曰“胞宫血涸,胎形不长”[7],指出胎萎不长、滑胎等皆因精血干涸所致。精血同源,二者都由水谷精微化生和充养,精生血,血化精,二者互相资生,互相转化,是人体生命活动的物质基础。肾主藏精、肝主藏血、脾主运化,为气血生化之源,肝之疏泄、脾之升清及肾之闭藏保障正常月经与孕育,可见精血功能的正常与肾、肝、脾三脏密切相关[8]。因此,金师认为肾气盛、天癸至、任脉通、太冲脉盛、精血充足是女子孕育的基本条件。

1.2 治疗不孕症“以肝为先天”,重在调肝 金师认为,不孕症的发生与全身脏腑气血功能及情志的关系最为密切[9-10],其病机始终离不开气血。肾精亏虚、天癸衰竭是发病的重要因素,而经血不足、冲任不通是发病的必要条件,肝郁木旺、水不涵木是发病的重要诱因。目前研究已表明,不孕症与患者情感及心理因素密切相关[9,11];Lawson等[12]则证实,约有82.7%~86.7%的不孕症患者会出现失落感、负罪感、愤怒感和孤立感等负面情绪,所以现代医学积极的心理干预模式在不孕症的治疗中显得尤为重要[13-14]。因此,针对不孕症的中医治疗,金师提倡“以肝为先天”,重视肝郁的影响,将情志调理贯穿整个治疗的始终。

金师指出,虽然肾为先天之本,脾为后天之本,但肝的疏泄调节作用同时影响了先天和后天,不孕症实为本虚标实之证,肝郁自始至终贯穿了整个病程。一方面肝主疏泄,是气血调节的枢纽,协调联络各脏腑功能,肝的疏泄功能异常,除了影响气机调畅,还涉及了精神活动、物质代谢、神经内分泌活动、血液运行、月经等多方面的生理机能。刘完素[15]在《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》中提出:“妇人童幼,天癸未行之间,皆属少阴;天癸既行,皆从厥阴论之……”另一方面肝主藏血,肝藏血的功能正常,脾生血和统血的功能才能正常发挥,从而能够维持女性经、孕、产、乳的生理过程。若肝失所藏,肝血不足,则月经紊乱,而不孕症多伴有月经不调的症状。《济阴济阳纲目》云:“妇人之无子者,其经必或前或后,或多或少,或将行作痛,或行后作痛,或紫或黑或淡,或凝而不调。不调则血气乖争,不能成孕矣。”[16]因此金师临证根据肝之气血阴阳的变化,将不孕症主要分为肝气郁积型、肝火内炽型、肝阳上亢型、肝肾阴虚型、肝郁脾虚型、肝虚血热型等六型,与之对应创立了六种“调肝针法”。

2 临证经验

2.1 六型三期法 金师提倡不孕症的治疗应“以肝为先天”,重视调肝,将不孕症辨证分为六型,并根据不同证型创立了六种“调肝针法”,即疏肝理气法、泻肝清热法、平肝潜阳法、培补肝肾法、和肝健脾法、养肝清热法。金师认为不孕症患者多有肝郁表现,肝失疏泄、气机郁滞,则血行不畅,可见肝气郁积证;肝气郁而化火,气火上逆,则迫血妄行,出现肝火内炽证;肝气郁而化火,耗伤阴液,阴虚不能制阳,则可见虚热内扰、肝阳上亢证;加之素体阴虚,因而出现肝阳亢扰于上、肝肾阴亏于下之肝肾阴虚证;肝郁气滞日久则横乘脾土,损伤脾气,脾失健运,出现湿壅木郁、肝郁脾虚证;素体肝血亏虚,加之肝火扰于上,出现肝虚血热证。

金师遵循月经周期的阴阳消长规律,将月经周期分为三期即经前期、经后期、经中期,分别进行调经治疗。经前期以调肝通经为主,此期体内阴盛阳生渐至重阳,冲任气血旺盛,以备种子孕胎,应重在“调”与“通”。 “调”与“通”即为“通调冲任、通督调神”,采用太冲、合谷、百会穴加“调肝针法”。太冲、合谷、百会穴为此期的基础穴,其中太冲为肝经之原穴,善调血,合谷为大肠经之原穴,善调气,配合督脉之百会穴使经气上络于脑、下联于肾。三穴合用,调理气血,通督调神,从而能精充血满,以候氤氲之期。

经后期以调肝补肾为主,此期阴长阳消,为血海空虚、阴精蓄积之时,应该重在“调”与“补”,方能重阴转化为阳。“调”与“补”即为调肝补肾,采用中脘、气海、关元加“调肝针法”。中脘、气海、关元为此期的基础穴,中脘属胃脘,有理中焦、调升降的作用,气海、关元有益气补肾之功效。诸穴合用,培源固本,使冲任得养,血海渐盈,精充血足。

经中期以调肝温肾为主,此期体内阴盛逐渐转化为阳,应重在“调”与“温”,方能阴长至重,以候氤氲之期。“调”与“温”即为调肝温肾,采用气海、关元、太溪加“调肝针法”。气海、关元、太溪三穴为此期的基础穴,气海、关元均为任脉穴,有温补下焦的作用,配合肾经原穴太溪穴,以温肾助阳,精满则子宫易于摄精,胞胎乃成。

2.2 六种“调肝针法”

2.2.1 肝气郁积型 症见:婚后不孕,月经或先或后,经量多少不一;或经来腹痛,胸胁乳房胀痛,精神抑郁,善叹息,舌质红,苔薄白,脉弦。治法:疏肝理气。处方:膻中、血海、归来、三阴交。膻中为八脉穴之一,为气会,又是心包络的募穴,可调胸中之大气;肝郁气滞,气滞日久则血行瘀滞,肝络瘀阻,故配合血海、归来理气活血;三阴交为足三阴之交会穴,能补脾胃、益肝肾、调气血。全方共奏疏肝理气、活血化瘀之效,经调而胎孕可成。

2.2.2 肝火内炽型 症见:婚后不孕,月经先期,经量多;或伴有头痛烦躁,口苦耳鸣,胁肋胀痛,小便短黄,大便秘结,舌红,苔黄,脉弦数。治法:清热泻肝。处方:行间、侠溪、外关、三阴交。行间、侠溪为肝经胆经之荥穴,荥主身热,两穴配伍可清肝胆之热;外关为手少阳三焦经腧穴,可泄三焦之邪热,配合三阴交穴,以调气血、补益肝脾肾。诸穴合用,热清气顺,月经按时以下,氤氲化生。

2.2.3 肝阳上亢型 症见:婚后不孕,月经先后不定,经量或多或少;或伴有眩晕耳鸣、头目胀痛、面红目赤、腰膝酸软等症状,舌红少津,脉弦细数。治法:平肝潜阳。处方:足临泣、阳辅、交信、三阴交。足临泣为八脉交会穴和胆经之输穴,有疏泄肝胆、平肝潜阳之功;阳辅为胆经腧穴,善解少阳肝胆之邪;交信为肾经腧穴,又是阴跷脉之郄穴,且足少阴肾经通过交信穴交会到足太阴脾经之三阴交穴,是调经之要穴。金师指出,不孕患者抑郁日久郁而化火,阳气偏亢而黯耗阴液,阴不制阳,肝阳偏亢,因此配伍交信、三阴交以调补肝肾,以阴制阳。诸穴合用,阴平阳秘,胞孕乃成。

2.2.4 肝肾阴虚型 症见:婚后不孕,月经先期,经量少或经闭,经色较鲜红;或行经时间延长,甚则崩中或漏下不止,形体消瘦,头晕耳鸣,腰膝酸软,五心烦热,失眠多梦,眼花心悸,阴中干涩,舌质稍红略干,苔少,脉细或细数。治法:培补肝肾。处方:血海、复溜、阴谷、三阴交。血海善治血分病症,有调理脏腑经络气血之功效;复溜、阴谷两穴为肾经之五输穴,五行分别属金和水,两穴配伍金水相生,增强其滋肾养精之效,同时配伍三阴交调补肝脾肾,使精气血充足,而能受孕成胎。

2.2.5 肝郁脾虚型 症见:婚后不孕,多形体肥胖,月经常延后、稀发,甚则停闭不行,带下量多,伴有头晕心悸,面目白,舌淡胖、苔白腻,脉细滑。治法:和肝健脾。处方:膻中、足三里、丰隆、三阴交。膻中为气会,可调胸中之大气;足阳明胃经之足三里、丰隆穴,能健脾和胃、降浊化痰;配合足太阴脾经之三阴交穴,有脏腑、表里同治之功效。诸穴合用,共奏理气血、调肝脾、化湿滞之功效,使气血调和,冲任相资,胞孕自成。

2.2.6 肝虚血热型 症见:婚后不孕,月经迟发,或停闭不前,经色淡黯,伴有头晕眼花,或有眩晕头痛等症状,舌质淡黯,苔白,脉沉细尺弱。治法:养肝清热。选穴:血海、归来、行间、三阴交。金师指出,肝虚血热型患者需注重养肝,因此选血海配合归来,血海善治血分病症,配合归来、三阴交以养肝柔肝、健脾理血;行间为肝经荥穴,根据五输穴“荥主身热”[17]理论,行间可清肝胆之热邪。诸穴合用,可养肝清热,使气血阴阳调和,孕育之机自然而至。

3 验案举隅

王某,女,29岁,2018年6月22日初诊。 主诉:婚后未避孕3年余不孕。现病史:患者结婚3年不孕,未避孕,平素月经后期,月经量偏少,颜色紫黯,有小血块,偶有痛经,带下量多,质黏稠。2017年不规则口服中药治疗1年,仍未孕。来诊时,视其体型略肥胖,平素脘痞,胃纳可,夜寐安,二便调,舌淡黯,苔白腻,脉细滑。月经史:14岁初潮,月经后期,经期5~6d/28~35d,经量少。 末次月经日期:2018年6月5日,5d净,量少、色暗红,含少量血块,有痛经。生育史:0-0-0-0。辅助检查:2017年6月15日外院输卵管造影、染色体检查、甲状腺功能及丈夫精液常规检查均正常。2018年5月15日阴道B超提示子宫大小正常,双层内膜厚约0.5cm。2018年4月1日血清性激素:卵泡刺激素(follicle-stimulatinghormone,FSH)10.23U·L-1, 黄 体 生 成 素(luteinizing hormone,LH)5.79U·L-1,雌二醇(estradiol,E2)120pg·mL-1。西医诊断:原发性不孕症;中医诊断:不孕,肝郁脾虚型。治法:疏肝解郁,健脾化湿。选用肝郁脾虚型调肝针法+月经前、中、后期基础方。操作手法:诸穴均采用补法为主,每次留针30min,每隔10min行针一次,每日或隔日1次,10次为1个疗程。

2018年7月1日复诊。针灸治疗5次后,患者自诉小腹轻微疼痛,白带有褐色分泌物,胃纳可,夜寐多梦。治疗上配合神阙穴隔药饼灸,加强活血化瘀,以引血下行,促进内膜脱落。

2018年7月6日复诊。针灸治疗10次后,诉月经来潮,伴小腹痛,量少,色黑,胃脘不适,睡眠欠佳,胃纳可,二便调,舌淡红,苔白腻,脉细滑。此为行经期,继续以调肝通经为主,使月经顺利以下。

2018年7月16日复诊。针灸治疗20次后,月经干净,伴腰酸,乏力,夜寐较前改善,胃纳可,二便调。此时为经后期,血海较为空虚,冲任不足,治疗上调补肝肾、补肾填精,促进卵泡发育。

按如此周期序贯治疗,期间夫妻同治,复查阴道B超及血清性激素。治疗半年后患者月经周期规律,排卵规律可寻,2019年2月13日就诊时测血清人绒毛膜促性腺激素(+),孕期平稳。

按语:本案属于中医学“不孕”范畴,患者形体肥胖,舌淡黯,苔白腻,脉细滑,因此辨证为肝郁脾虚型。金师治疗时选取肝郁脾虚型调肝针法(膻中、足三里、丰隆、三阴交穴),以疏肝解郁、健脾化湿,使气血调和,冲任相资,胞孕自成。患者末次月经6月5日,初诊当日处于经中期,此时选取经中期基础方气海、关元、太溪加肝郁脾虚型调肝针法,以调肝温肾、疏肝解郁为原则,促使体内阴长至重,以候氤氲之期。以上处方治疗5次后,患者处于经前期,此时选取经前期基础方(太冲、合谷、百会)加肝郁脾虚型调肝针法。金师认为经前宜“调”宜“通”,这样才能使体内阴盛阳生渐至重阳,冲任气血旺盛,经血按时以下。7月6日复诊患者月经来潮,伴小腹痛,量少色黑,此时继续以调肝通经为原则,适当加血海、地机等穴以活血止痛,促使月经顺时而下。再诊时患者处于经后期,则采用经后期基础方(中脘、气海、关元)加肝郁脾虚型调肝针法。月经过后血海空虚,治疗上应重在“调”与“补”,选中脘、气海、关元补益精血,精血得养方能重阴转化为阳,精血充足,胞孕得养。金师认为,不孕症患者应按周期序贯调经治疗,直至胞孕成胎。

4 结语

不孕症患者多为肝郁,肝郁日久,横犯脾胃,或素体肥胖,或恣食膏粱厚味,或脾失健运,饮食不节,痰湿内生,湿浊流注下焦,滞于冲任,胞脉壅阻,均影响摄精成孕。金师提倡不孕症的治疗应“以肝为先天”,并将不孕症辨证分为六型,即肝气郁积型、肝火内炽型、肝阳上亢型、肝肾阴虚型、肝郁脾虚型、肝虚血热型等六型,并根据不同证型创立了六种“调肝针法”,即疏肝理气法、泻肝清热法、平肝潜阳法、培补肝肾法、和肝健脾法、养肝清热法。在治疗不孕症时,根据体内气血阴阳的变化,将月经周期分为三期,每期均有基础方,根据患者所处的月经周期分别选用基础方,再结合各证型相应的调肝针法进行治疗。对于闭经患者,可以直接选用经后期基础方,连续治疗3个周期后,再按经中、经前期进行序贯治疗,有利于月经周期的调整。整个调经过程兼顾了月经周期的阴阳消长规律,以及天癸潮低、冲任、胞宫、气血盈亏的变化规律,顺而施之以调节体内气血阴阳,使肝气调达、肾气盛、天癸至、任脉通、太冲脉盛、精血充足,胞孕乃成。在针刺手法上因不孕症的主要病机特点为本虚标实,因此多采用补法为主。金师以“调肝针法”治疗不孕症,以调肝疏肝、养血调经为主要方法,经验独到,疗效良好,其经验值得临床推广和借鉴。

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