临床活用金匮思维治疗情志类疾病体会

庄子凡 续冠胜 王诗源

1.北京中医药大学中医学院 北京 100029 2.山东中医药大学

中医学理论对情志类疾病的论述极其丰富，早在两千多年前已对情志的致病性有了充分的认识。如《素问·调经论》中“邪之生也，或生于阴，或生于阳。生于阳者，得之风雨寒暑；生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒”，《素问·汤液醪醴论》中“精神弛坏，荣泣卫除，故神去之而病不愈也”的论述，均强调形神统一，心身共调，注重情志因素对健康的重要性，这些理论一直在临床上发挥着指导作用。尔后历代医家的长期医疗实践，也大大推动了情志医学的发展。如东汉医学家张仲景所著《金匮要略》一书，虽然没有独立章节讨论情志类疾病，但对其诊治的论述穿插于全书之中。其中记载的百合病、脏燥病、肝着病以及胸痹病、产后呕吐等病证均与情志因素密切相关，仲景分别采用百合地黄汤、甘麦大枣汤、旋覆花汤、瓜蒌薤白桂枝汤、竹皮大丸等经典名方进行治疗，用药精炼准确，为后世情志类疾病的诊治提供了思路和方法。现选取应用金匮思维治疗的情志类疾病验案4则，结合临床实际，总结《金匮要略》诊治情志类疾病的经验，以期为仲景思想诊治情志类疾病的临床应用提供参考。

1 以“悲伤欲哭”为主要表现的产后抑郁症

王某，女，37岁，2020年4月3日初诊。患者二胎产后半年，情绪低落，不愿与人交流，自觉无精打采、困倦、易流泪和哭泣，夜间因照顾婴儿，睡眠质量差，梦多。自述经常感到心情压抑、郁闷，心悸心慌，易受惊吓。于省级精神卫生中心进行“爱丁堡产后抑郁量表（Edinburgh Postpartum Depression Scale，EPDS）” 的产后抑郁测评筛查，诊断为产后抑郁症，并建议患者停止哺乳，服用氟西汀抗抑郁治疗。患者不能接受停止哺乳，遂转求中医治疗。刻下：面部表情淡漠，问及病情便泪流不止，善太息，自述乏力，母乳不足，纳差，二便尚可，舌淡红苔薄白，脉沉细。辨证属心阳不足、气血两虚，治以桂枝加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤加减。处方：生甘草15g，大枣12枚，生麦芽30g，桂枝15g，生龙骨30g（先煎），生牡蛎30g（先煎），合欢皮12g，夜交藤15g，炒白芍15g，夏枯草10g，石菖蒲10g，射干10g，浙贝母10g，当归20g。 共7剂，水煎服，一日两次。

2020年4月10日二诊。患者仅服用7剂药后，自述悲伤欲哭症状减轻，睡眠好转，体力稍欠。舌脉如前。在原方基础上加麦冬15g、黄芪15g。共7剂，服法同前。

2020年4月17日三诊。患者服药后精神愉悦，心情舒畅，体力增强，母乳增多，无明显不适，舌质淡苔薄白，脉滑。患者要求继续服药以巩固疗效，遂予二诊方5剂，服法同前。后电话来告，诸症稳定。

按：产后抑郁症属于临床常见病，其病因、发病机制目前尚不十分明确。本病轻者可不治而愈，重者可发展为严重的精神疾患，不利于产妇的身心健康，甚至影响婴儿的情感、性格及认知能力等，对家庭和社会危害较严重[1]。此患者主症为“悲伤欲哭”，《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》指出：“邪哭使魂魄不安者，血气少也；血气少者属于心，心气虚者，其人则畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行。阴气衰者为癫，阳气衰者为狂。”该患者系高龄产妇，气血亏虚，精亏血少，无端悲伤哭泣、心慌，易受惊吓，均可责之于“血气少”。《灵枢·本神》云：“随神往来者谓之魂，并精而出入者谓之魄。”“肝藏血，血舍魂”，血虚则肝无所藏，魂不能随神往来而不安；“肺藏气，气舍魄”，气虚则肺不敛，魄不能并精而出入故不藏，所以会导致神气不宁的精神病变。

“血气少者属于心”说明了邪哭的病位及病因。《灵枢·本神》云“心气虚则悲”，肝虽藏血，肺虽主气，但心仍是气血生化之源的主宰。《素问·经脉别论》云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺……”说明心之气血虚少将导致肝肺失去濡养，从而可引起魂魄不安。尤怡[2]《金匮要略心典》曰：“人寤则魂寓于目，寐则魂藏于肝。”赵以德[3]谓“目开则神存于中而应事，目合则神散于外而妄行”，如今心神虚弱，肝魂失去主宰，则精气不能上注于目，故而可见“合目欲眠”而不能熟睡，魂魄虽系肝肺所藏，而实际则为神所主、精所御。心神不敛，精气涣散，则魂魄失统，魂不入舍，魄不安宅，故神魂魄三者必然浮荡无依，出现“梦远行而精神离散，魂魄妄行”等一系列精神错乱症状。

针对心气虚，《金匮要略》中用甘麦大枣汤治疗。《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》云：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”甘麦大枣属补心气之药，心气上输下贯，气机舒畅，则脏躁之症缓解[4]。结合本病主要病机为情志抑郁，五志化火，阴精不足，故治疗宜养心气、宁心神、补脾精。“肝苦急，急食甘以缓之”，本方中大枣、甘草味甘平，滋养脾精并柔肝缓急。《雷公炮制药性解》曰：“枣之入脾者，经所谓五味入口，甘先归脾是也。心则生脾者也，宜并入之。”[5]23小麦甘而润，有养肝生阴作用。甘麦大枣汤合以桂枝加龙骨牡蛎汤，二方合用共举补心脾之阳、固肝肾之阴之功。

2 以“卧起不安”为主要表现的不宁腿综合征

张某，女，46岁，2020年4月13日初诊。患者失眠多年，近半年来双下肢出现难以忍受的蚁行感，有时会有灼热或瘙痒感，呈对称性，以小腿肌肉最常见，大腿或上肢偶尔也可出现。休息时尤其是夜间卧床时症状更明显，必须走动、不断踢腿、活动关节或者按摩腿部，才能有所缓解。曾于三甲医院诊断为“不宁腿综合征”，服用抗焦虑药物阿普唑仑、美多巴等1个月后，症状无明显缓解。来我院就诊时，患者精神紧张、焦虑，双下肢轻度水肿，眠差，纳可，小便可，大便稍干，舌淡红苔薄白，脉沉缓略滑。辨证属心阳不足、气血两虚，治以黄芪桂枝五物汤合百合地黄汤加减。处方：百合15g，生地30g，黄芪30g，桂枝15g，防己20g，炒白芍30g，甘草12g，夜交藤30g，木瓜15g，合欢皮30g，钩藤30g，大枣10枚，川牛膝12g。共14剂，水煎服，一日两次。

2020年4月27日二诊。患者服药14剂后，自述夜间腿部症状减轻，水肿消失，时有瘙痒，夜间明显，舌淡红苔薄白，脉沉缓。前方收效，治宗前法，加强祛风止痒之力，加防风12g、僵蚕15g。续进14剂，服法同前。

2020年5月11日三诊。药后诸症消失，夜卧安稳，舌脉同前。处方代茶饮：黄芪6g，防风3g，百合9g，生地9g。共5剂，以增后效。后因他病来诊，告知腿部症状再无复发。

按：不宁腿综合征指的是人体神经系统出现感觉运动障碍，表现为休息状态时或夜间双下肢出现不适症状，需通过双腿持续活动缓解不适。其发病机制尚不明确，大部分研究认为其与铁离子代谢异常以及多巴胺系统关系密切，且与血管、中枢及周围神经系统功能异常有关[6]。此患者主要临床表现有“双下肢难以忍受的蚁行感，有时会伴有灼热或者瘙痒等感觉异常”以及“精神紧张、焦虑”，联系《金匮要略》所载方证，可从血痹病和百合病着手进行辨治。

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》提到：“夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈。”左寸属心，以候营气，由脉象可知，血痹病与心肺脾胃之气不足导致营卫气血俱虚密切相关。由于卫阳虚而皮腠不固，衣被不严之处感受轻微外邪，外邪入内，进入肌肤血脉，导致气血闭阻。针对阴阳营卫气血俱虚的血痹病，治疗宜用黄芪桂枝五物汤。“血痹，阴阳俱微……黄芪桂枝五物汤主之”。此为风邪与营阴相搏，阻碍卫阳，血液凝滞，气不畅行，《素问·至真要大论》云“损者温之，逸者行之”，需用黄芪桂枝五物汤补气活血。该方即桂枝汤去甘草加黄芪，方中黄芪甘温，补益气血，气行则血行，徐彬[7]在《金匮要略论注》云“桂枝汤外证得之能解肌去邪气，内证得之，能补虚调阴阳”；同时去甘草，防止因其甘缓而不能外达。凡属气血不足、血瘀痹阻、寒凝经脉者，皆可用黄芪桂枝五物汤温阳散寒、益气和血通痹[8]。

《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治第三》载：“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食，复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行；饮食或有美时，或有不闻食臭时；如寒无寒，如热无热；口苦，小便赤。诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数。”《金匮要略》中没有明确指出百合病的病机，而综合各家注释和历代医家经验之谈，不外乎两点：第一是伤寒病之后，余热伤阴，心肺阴液受损，或误用汗吐下，或素体虚弱，兼热病余热未尽，耗损气血，心肺失养，肺朝百脉，心主血脉，心肺受损，故“百脉一宗，悉致其病也”；第二是情志所伤，思虑过度，情志不遂，从而出现心神不安以及精神恍惚不定等症状。赵以德[9]在《金匮玉函经二注》中提到“情志不遂，或因离绝菀结，或忧惶煎熬”，《医宗金鉴》亦云：“伤寒大病之后，余热未解，百脉未和；或平素多思不断，情志不遂；或偶触惊疑，卒临异遇，因而行神俱病。病说百脉周于身，脉病则身病，故身形如和不和，欲卧不能卧，欲行不能行也。”[10]

针对百合病的主要病机，治疗当以养心润肺，用百合地黄汤，正如“百合病不经吐下发汗，病形如初者，百合地黄汤主之”。方中百合味甘，入心、肺经，养阴润肺、清心安神，《本草约言》记载“百合……补中益气，止癫狂涕泪”[11]，《雷公炮制药性解》中提及百合“主鬼魅邪气，热咳吐血，润肺宁心，定惊益智”[5]71；生地黄甘寒，清热凉血、养阴生津，使肾水得补，水火既济，心火受制，《日华子本草》谓“干地黄，安魂定魄，治惊悸”[12]，《雷公炮制药性解》云地黄“凉心火之烦热，泻脾土之湿热，止肺经之衄血，除肝木之血热”[5]38-39。二药用泉水煎取，引邪热下行。本案百合地黄汤与黄芪桂枝五物汤合用，共奏补益气血、养心宁神之功。

3 以“胸闷灼热不适”为主要表现的更年期焦虑症

孙某，女，52岁，2020年6月2日初诊。 患者两年前绝经前后出现失眠，表现为入睡困难，容易烦躁焦虑，于当地医院按照更年期综合征治疗，病历中记载处方大多为甘麦大枣汤、半夏厚朴汤、丹栀逍遥散等加减，效果不显。患者自述近半年来常有胸部满闷不舒，善太息，自觉喘息困难，有时会牵拉后背导致疼痛不适，且食道及前胸处时常有灼热感，但心电图、胃镜、钡餐等检查均无异常。最近继续服用中药半个月，“胸闷灼热不适”情况加重，查看其病历处方，皆为黄连、黄芩、蒲公英、连翘等苦寒清热之品。现患者症见畏寒肢冷，手足不温，舌暗苔白腻，脉弦紧。辨证属寒邪凝滞、心阳郁遏，治以瓜蒌薤白桂枝汤、茯苓杏仁甘草汤合旋覆花汤加减。处方：瓜蒌15g，薤白30g，桂枝15g，旋覆花30g（包煎），葱白20g，茜草30g，枳壳12g，陈皮12g，茯苓15g，杏仁30g，炙甘草12g，大枣10枚，生姜5片。共7剂，水煎服，一日两次。

2020年6月10日二诊。患者服药后胸闷症状减轻，喘息顺畅，胸前部灼热感消失，心情好转，睡眠稍有好转，仍有入睡困难，余无不适，舌暗苔薄白，脉弦紧。前方加柴胡12g、佛手10g、生龙骨30g（先煎）、生牡蛎30g（先煎）。共7剂，服法同前，以增强疏肝解郁、宁心安神之效。

2020年6月17日三诊。药尽来告，睡眠好转，心情畅然，舌暗苔白，脉弦缓。再予二诊方7剂，间日服之，以增后效。

按：焦虑症是指以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征的神经症性障碍[13]，过分紧张、担忧甚至恐惧是本病最突出的临床表现。中医学无“更年期焦虑症”病名的记载，但可将其归属为情志病范畴。结合患者的症状及主诉，诊治可以《金匮要略》中的“肝着”病辨证。肝着之病，由肝经气血瘀滞，运行不畅，致胸中气机阻塞，而见胸部满闷不舒、善太息等症状，是肝乘肺之证。“肝着”中的“着”有附着之意，肝脏气血瘀滞，附着于肝经循行的胸胁之处，则患者可出现胸部满闷不舒之症，捶蹈可让气血暂时通行，使症状稍有缓解。清代唐宗海[14]在《金匮要略浅注补正》中云：“盖肝主血，肝着，即是血粘着而不散也。血生于心，而归于肝，由胸前之隔膜，以下入胞室。今着于胸前膜隔中，故欲人蹈其胸以通之也。”同时《金匮要略》也提出，“肝着”可用旋覆花汤，其云：“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。”其证见胸中痞满，以手捶胸则舒，喜热饮。旋覆花汤方中以旋覆花为君药，《神农本草经》谓其：“味咸，温。主结气，胁下满，惊悸，除水，去五脏寒热，补中，下气。 ”[15]《本草经集注》载其：“味咸、甘，温、微温，冷利，有小毒。主治结气，胁下满，惊悸，除水，去五脏间寒热，补中下气。”[16]加以茜草凉血止血、活血化瘀，与旋覆花相须为用，有行气活血、通络散结之功。葱茎通阳行气活血，合为治疗肝着要方。

患者食道及前胸有灼热感，《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》中有“心中寒者，其人苦病心如啖蒜状，剧者心痛彻背，背痛彻心，譬如蛊注”的论述，心为火脏，若热郁于内，被寒所束缚，不得释放，故导致灼痛，再严重则会有“心痛掣背，背痛掣心”之征。临证时综合分析患者病情，再加入茯苓杏仁甘草汤和瓜蒌薤白桂枝汤。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》云：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之。”又云：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，瓜蒌薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”虑其阴寒邪气偏盛，饮停而气机不利，故以瓜蒌薤白桂枝汤方宣痹通阳、散结止痛，加之茯苓杏仁甘草汤利水，水利则气通。

三方合用，加减化裁，而有通阳、行气、散结之功，淤滞之阳气得散，气血畅通，则以“胸闷灼热不适”为主要表现的更年期焦虑症状遂减。

4 以“烦躁不欲饮食”为主要表现的神经性呕吐

马某，女，22岁，2020年8月10日初诊。患者半年前因备考研究生，心情紧张，饮食不规律。后考研未果，心情抑郁，常出现进食后不久则呕吐之症，精神紧张或焦虑时尤其明显，时呕吐清水。在省某三甲医院诊断为神经性呕吐，服用多潘立酮片、甲氧氯普胺片等药物，效果不明显，后来我院消化内科诊治，服用中药。查看其病历，用补中益气汤、半夏泻心汤等加减，症状也无明显改善，且因中药味苦，服用后呕吐加重，自觉难以下咽，后于身心医学科治疗。患者就诊时，症见情绪低落，烦躁焦虑，拒服汤剂，舌红少苔，脉细数。辨证属肝火灼胃、胃阴亏虚，治以竹皮大丸合一贯煎制蜜丸。处方：沙参30g，麦冬30g，当归30g，生地黄40g，枸杞子20g，川楝子20g，生竹茹30g，石膏40g，桂枝20g，甘草15g，白薇20g。 共30剂，丸如黄豆大，约3 000丸。嘱咐患者少量多次服用，一开始少服，逐渐加量。患者服用一个月蜜丸后，症状完全消失。

按：神经性呕吐又称心因性呕吐，以呕吐反复发作为特征，常与心理社会因素有关，无明显器质性病变，且女性较男性多见[17]。患者因情志问题，加之饮食不规律，引起肝胆火旺，灼伤胃阴，从而导致胃阴亏虚，治宜清热除烦、降逆止呕，可选用竹皮大丸。《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》曰：“妇人乳中虚，烦乱呕逆，安中益气，竹皮大丸主之。”“乳中虚”指妇人产后虚羸，纳谷减少，再加小儿无餍之吮乳，于是营阴不足，“烦乱”有焦虑烦躁、坐卧不安之意，“呕逆”则为呕吐之甚，症因阴虚内热，困扰于胃，而致胃失和降，因此历代医家对于竹皮大丸病机的讨论基本围绕“胃虚、中气虚、中焦虚”这些方面。黄元御[18]在《金匮悬解》中提到：“妇人乳子，中气虚弱，胃土不降，相火上炎而生烦乱，浊气熏冲而致呕逆。”本证病机虽有中虚，治疗上却不以补虚为主，而将清热安中、降逆止呕作为要务。

竹皮大丸的配伍则体现了 “安中益气”之治法。《素问·玉机真藏论》曰：“脾脉者土也，孤藏以灌四傍者也。”若脾胃气机紊乱，五脏六腑则失其濡养，则百病始生，故“安中”尤为重要，中气不安则气血化源不足。本方甘寒以清热，方中竹茹甘寒，清热止呕降逆，《本经逢源》谓之“虚热烦渴，胃虚呕吐之要药”[19]，石膏清热除烦，白薇善清阴分虚热而不伤阴，此三味药共用，共奏去除胃、心、阴分之邪的功效。方中内含桂枝一分，《本草经解》中曰桂枝“气温，味辛，无毒。主上气咳逆，结气喉痹吐吸，利关节，补中益气”[20]，既不影响全方甘寒清热之功效，而又能与甘味药合用，起到扶助阳气的作用，防止清热药过量而伤阴；更可辅助竹茹寒凉之品从阴引阳，助其降逆止呕。方中重用甘草，发挥其和中扶正健脾之功，并以大枣补益脾气。患者兼有情志不舒，肝火灼胃，加以一贯煎化裁，更加滋阴疏肝之功，肝阴得补则胃阴更易恢复。全方蜜制成丸，丸者缓也，以丸剂缓治，亦合“缓中补虚”之意。

5 结语

以上4个病例，分别是主要表现为“悲伤欲哭”的产后抑郁症、“卧起不安”的不宁腿综合征、“胸闷灼热不适”的更年期焦虑症和“烦躁不欲饮食”的神经性呕吐，均属于现代医学精神情志类疾病的范畴。临证时活用金匮思维，就是遵循仲圣“但见一证便是，不必悉具”的原则，将这些病症的典型症状与《金匮要略》中相关的方证条文结合起来思考，即“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，以病证本身的临床表现和患者的整体情况为辨证基础，按照经方完整的辨证论治体系，探析和拓展方药的应用。有的放矢地应用金匮思维，对于临床上情志类疾病的诊疗具有重要的启示意义。