张昱教授运用药对治疗慢性肾炎经验总结

王如梦 张昱

1.北京中医药大学 北京 100029 2.中国中医科学院西苑医院

慢性肾炎以水肿、血尿、蛋白尿、高血压和肾功能下降为临床特征，日久不愈可发展为慢性肾衰竭而危及患者生命[1]。目前西医治疗慢性肾炎多采用肾素-血管紧张素系统阻断剂、糖皮质激素以及免疫抑制剂等，疗效不尽如人意，且副作用较多。近年来随着中医药的不断发展，中医药在减轻患者症状、降低尿蛋白、延缓肾脏病进展以及减轻激素和免疫抑制剂副作用等方面的优势日益凸显[2]。药对是中药配伍的基本单位，也是方剂配伍最核心、最常见的组合形式，是在中医理论的指导下，遵循四气五味的配伍规律组合而成，其应用以具体病证为依据，方药与病证丝丝入扣，其特点在于用药精简、配伍讲究、力专效功，可直达病所，提高临床疗效[3-4]。

张昱教授系中国中医科学院肾病科主任医师、医学博士，师从首届国医大师王绵之教授，从事中医内科学临床、科研、教学30余载，对慢性肾炎的治疗具有独特的见解和丰富的经验，尤其擅长采用合理精简的药对治疗慢性肾炎，临床疗效良好。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将张师运用药对治疗慢性肾炎的经验整理如下，以飨读者。

1 病因病机

张师认为，祖国医学中虽无“慢性肾炎”的病名，根据其发病时的不同临床表现，可将其归属为“肾风”“虚劳”“腰痛”“水肿”等范畴[5]，“虚-风-瘀-毒”是慢性肾炎的基本病机，脾肾虚损，风邪可兼夹他邪如湿、瘀、毒为病，病位在肾，与心、肺、脾等脏器密切相关[6]。肾藏先天之精，而肾精贵藏，故称肾为“封藏之本”，生理情况下，肾气封藏则精气充满，若肾气封藏失职，精微物质则随小便而出；脾主升清，脾气升动，可将精微物质上输于心、肺，若脾气虚衰，升动失常，无力升举水谷精微，反而下泄，也可导致蛋白尿。风为百病之长，长者，始也，首也。风属阳邪，其性轻扬开泄，易伤肺脏，肺气失宣，不能通调水道，风水相搏，风助水势，故出现周身浮肿，诚如《素问·水热穴论》所言，“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为跗肿，本之于肾，名曰风水”；风邪伤人，无孔不入，客于足少阴肾经时，导致肾不能正常主水，水液代谢障碍，风邪激荡犹如风拂水面，泛起涟漪，在人体则表现为小便泡沫增多。慢性肾炎经久不愈，导致血液运行不畅，日久积为瘀血而无出路，阻于肾络，瘀贯穿疾病始终，临床常见乏力、腰部刺痛、口唇紫绀、舌紫暗或舌下络脉曲张，脉弦涩。慢性肾炎病情易反复，缠绵难愈，随着病情的发展，肾功能逐渐恶化，体内肌酐、尿素氮等代谢产物堆积，瘀血阻滞，浊毒蓄积，瘀毒互结，病情进一步恶化，临床上常出现恶心、呕吐、口中异味等症。张师在此病机基础上，确立了益肾健脾复其本、散风化瘀解毒治其标的基本治疗原则。

2 治疗慢性肾炎常用药对

2.1 补益药对应用

2.1.1 黄芪-白术益气固表 黄芪，甘，微温，归脾、肺经，具有补气升阳、固表止汗、利水消肿、生津养血之功[7]371-372。元代王好古[8]所著《汤液本草》言：“黄芪，治气虚盗汗并自汗，即皮表之药，又治肤痛，则表药可知。又治咯血，柔脾胃，是为中州药也。又治伤寒尺脉不至，又补肾脏元气，为里药。是上中下内外三焦之药。”现代药理研究表明，黄芪能够减轻肾脏炎症反应，防止肾脏纤维化，抑制肾系膜细胞增殖，从而能够保护肾脏[9]。白术，甘、苦，温，归脾、胃经，具有健脾益气、燥湿利水等功效[7]372-373。《本草新编》言：“白术，味甘辛，气温，可升可降，阳中阴也。入心、脾、胃、肾、三焦之经。除湿消食，益气强阴，尤利腰脐之气。”[10]34-38白术能够调节水液代谢，抑制一氧化氮（nitric oxide，NO）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）等炎症因子的释放，发挥抗炎作用，从而保护肾功能[11]。张师认为，肺脾气虚，易感外邪，且无力驱邪外出，日久伏积于肾脏，故出现面目浮肿、乏力等不适之症，因此常以黄芪、白术相须为用，使得“正气存内，邪不可干”，二者相伍，既能补肺脾之气，益卫固表以祛邪，有培土生金之意；又可培补脾土而利水湿，补中有运。张师临证喜用生黄芪，剂量常从60g、100g、150g依次递增至200g，大剂量使用黄芪可以培补元气，其势犹如破竹，从而直达病所，药到病除[12]。

2.1.2 金樱子-芡实健脾益肾 两药为水陆二仙丹的药物组成。水陆二仙丹载于 《洪氏集验方》，具有“固真元，悦泽颜色”之功[13]。金樱子味酸涩，性平，能固精缩尿，《本草新编》言其“味甘，微涩，气平、温，无毒。入肾与膀胱经，能益精而不止涩精也”[10]245-246。临床药理研究表明，金樱子能够通过下调糖尿病大鼠肾脏中核因子-κB（nuclear factor-κB，NF-κB）的表达，增强抗炎、抗氧化作用，从而保护肾脏[14]。芡实生于水中，味甘涩，性平，既能固肾涩精，又能健脾利水消肿。张师认为，金樱子、芡实两药相伍，能补下元空虚，扶正固本，收敛脾肾精气。金劲松等[15]通过动物实验证实，水陆二仙丹能够减少阿霉素肾病大鼠蛋白尿，并能够减轻肾脏病理损伤。张师常用此方治疗脾肾虚精关不固、精微下泄所致的慢性肾炎蛋白尿。用量上，常用金樱子20g、芡实20g。

2.2 祛风药对应用

2.2.1 荆芥-防风祛风解表 荆芥，性温，味辛苦，归肺肝经，长于解表散风，其药性缓和，性温不烈，为发散风寒药中药性最为平和之品[7]65。《药鉴》言其：“能凉血疏风，上清头目，辟邪毒，宣五脏，除劳渴，通血脉，除湿痹，破结气，行瘀血，解肌表。”[16]43防风，甘缓微温不峻烈，气味皆升，归膀胱、肝、脾经，为治风通用之品[7]66-67。因其质味甘润，在祛风除湿的同时又可不耗伤阴液[17]。《本草新编》记载：“防风，从各引经之药，无所不达……散上下之湿，祛阴阳之火，皆能取效。”[10]114-115张师认为，慢性肾炎患者素体虚弱，外风多兼夹他邪侵袭肌表，“其在表者，汗而发之”，故以荆芥、防风散风解表，驱邪外出，同时又常与黄芪、白术同用，祛邪而不伤正，固表而不留邪。临床研究证实，荆芥、防风药对配伍使用，具有解热、镇痛、消炎作用[18]。用量上，常用荆芥10g、防风10g。

2.2.2 蝉蜕-僵蚕搜风达络 蝉蜕甘寒质轻，归肺、肝经，其气清虚、轻灵，具有疏散风热、祛风解痉、镇静安神之功[7]77-78。《本草纲目》记载：“蝉乃土木余气所化，其气清虚，故其所主皆疗一切风热之症……治脏腑经络当用蝉身，治皮肤疮疡风热当用蝉蜕。”[19]1883-1885僵蚕性平味咸辛，具有息风止痉、祛风止痛、化痰散结的功效[7]356-357。《本草新编》云：“僵蚕……升也，阴中阳也。逐风湿殊功。”[10]286张师认为风邪是慢性肾炎的始动或诱发因素，潜伏于肾络，伺机而发病[6]，故常将蝉蜕和僵蚕配合使用，既可疏散在表之风邪，又可直达肾络以搜剔肾风。现代研究表明，蝉蜕、僵蚕合用可以抑制肾脏组织中Toll样受体-4（Toll like receptor-4，TLR-4）的表达，从而抑制肾小球系膜细胞增殖，减轻系膜基质沉积，减少蛋白尿。蝉蜕、僵蚕相须为用，使外风当散、肾风当息[20]。用量上，常用蝉蜕10g、僵蚕10g。

2.3 活血药对应用

2.3.1 当归-川芎祛瘀通络 当归，味甘、辛，性温，归肝、心、脾经，功能补血活血，素有“补血圣药”之称[7]399-400。《药鉴》言其：“气味具轻，可升可降……诸血证皆用之……入和血药则血和，入敛血药则血敛，入凉血药则血凉，入行血药则血行，入败血药则血败，入生血药则血生，各有所归，故名当归。”[16]33-34当归入肝、心、脾经，能够养心血、调脾血、行肝血。研究表明，当归具有抗炎作用，其化学成分阿魏酸钠可改善肾脏炎症状态，抑制系膜细胞增生，减少肾小管损伤，从而能够保护大鼠肾脏足细胞[21]。川芎，性温，味辛，入肝、胆经，功能活血行气、祛风止痛，乃血中之气药[7]272-273。《本草纲目》谓其：“治一切气，一切血，破宿血，养新血。”[19]683-686张师认为瘀血是慢性肾炎经久不愈的重要病理因素，故常用当归、川芎为伍，以行气活血、散瘀通络，使邪有出路，瘀血得散，新血得生，肾络得畅。用量上，常用当归10g、川芎10g。

2.3.2 泽兰-益母草活血利水 泽兰性微温味苦、辛，功能活血祛瘀、利水消肿[7]282-283。《神农本草经百种录》谓其：“统治内外一切水病。 ”[22]《本草纲目》言：“气香而温，味辛而散……脾气舒，则三焦通利而正气和，肝郁散，则荣卫流行而病邪解。”[19]742-743现代药理研究表明，泽兰能够减轻肾脏炎症反应，延缓肾脏纤维化进展[23]。益母草，味苦、辛，性微寒，归肝、膀胱经，具有活血调经、利尿消肿、清热解毒之功[7]281-282。《本草汇言》谓其：“益母草，行血养血，行血而不伤新血，养血而不滞瘀血，诚为血家之圣药也。”[24]《金匮要略》指出“血不利则为水”，瘀血阻滞，三焦水道不利，慢性肾炎患者常出现水肿之症，故张师对于瘀血阻滞、水瘀互结所致慢性肾炎，常用泽兰配伍益母草，共奏活血化瘀、行气利水之功。用量上，常用泽兰20g、益母草20g。

2.3.3 三七-茜草凉血止血 三七，味甘苦性温，归肝胃经，功善止血，又能祛瘀[7]261-262。 《滇南本草》载：“三七，生用破血，炙用补血。 ”[25]《玉楸药解》谓其：“和营止血，通脉行瘀，行瘀血而敛新血……一切瘀血皆破……一切新血皆止。”[26]三七皂苷可调节机体血流动力学，预防肾脏中氧自由基的形成，并且能够调节转化生长因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）/细胞因子Smad信号通路，抑制细胞外基质积聚，防止肾脏纤维化，对肾小管上皮细胞具有保护作用[27]。茜草，性味苦寒，善走血分，既能凉血止血，又能化瘀止血，有止血而不留瘀之妙。廖希雍[28]称茜草为“行血凉血之要药也”。张师认为，慢性肾炎患者血尿多为离经之血，热迫血行，溢出脉外，瘀积于络脉，不能重新进行经脉循环，血随尿而出，形成尿血，正如《医学心悟》所言“心主血，心气热，则遗热于膀胱，阴血妄行而溺出焉。又肝主疏泄，肝火盛，亦令尿血”[29]，故以三七、茜草凉血止血而不留瘀，活血化瘀而不伤正。临床研究证实，三七、茜草二者可修复损伤的肾小球毛细血管基底膜，改善微循环[30]。用量上，常用三七3g、茜草20g。

2.4 解毒药对应用

2.4.1 白花蛇舌草-丹参清热解毒 白花蛇舌草，性味甘寒，功能清热解毒、利湿通淋[7]128-129，具有抗炎、抗菌、抗氧化以及免疫调节的作用[31]。现代药理研究证实，白花蛇舌草能够降低尿蛋白和血脂水平，提高血清白蛋白水平，减轻肾脏损伤[32]。丹参，性味苦寒，具有活血祛瘀、凉血消痈之功[7]278-279。丹参治疗肾脏疾病疗效明确，研究证实丹参能够改善肾病综合征高凝状态，预防血栓形成，并提高肾病综合征患者的抗氧化应激能力[33]。张师将炎症因子比类于中医学中的“毒”，并认为慢性肾炎患者普遍存在热邪和毒邪[6]，因此常用白花蛇舌草、丹参以清热解毒、活血化瘀。用量上，常用白花蛇舌草20g、丹参20g。

2.4.2 大黄-虎杖化浊解毒 大黄，性味苦寒，归脾、胃、大肠、肝、心包经，具有泻下攻积、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通经、利湿退黄等功效[7]146-147。《神农本草经读》云：“大黄，苦寒，下瘀血，破癥瘕积聚，荡涤肠胃，推陈致新，安和五脏。”[34]郝洁等[35]研究证实，大黄酸能够促进系膜细胞凋亡，抑制系膜细胞增殖，拮抗肾脏纤维化。虎杖，味微苦性微寒，归肝、胆、肺经，具有利湿退黄、清热解毒通便、散瘀止痛等功效。虎杖入血分，可“破留血症结”[7]209-210。张正菊等[36]发现，虎杖苷可下调白介素-18（interleukin-18，IL-18）、单核细胞趋化蛋白-1（monocyte chemotactic protein-1，MCP-1）等促炎因子的表达，减轻糖尿病肾病的免疫炎性损伤。张师认为“肾为胃之关”，肾脏瘀积产生的浊毒蕴结于胃肠，损伤脾胃，导致腑气不通，升降功能失司，胃气上逆，出现恶心、呕吐、大便不通等症，故以大黄、虎杖通腑泄浊，使溺毒从大便分消而出。临床药理研究证实，大黄素、虎杖苷可防止肾小球硬化和肾间质纤维化，改善肾小管损伤，对肾脏组织具有保护作用[37]。 用量上，常用大黄20g、虎杖20g。

3 病案举隅

患者，女，41岁，2016年12月26日初诊。主诉：尿检异常7年余。2009年因妊娠2个月体检查尿常规示蛋白3+、潜血3+，未治疗。妊娠5个月时，血压200/100mmHg，予以引产，引产后查尿常规蛋白3+、潜血3+，就诊于当地医院，予黄葵胶囊、缬沙坦、肾炎康复片等治疗。其后复查24h尿蛋白定量：1～2.27g。本次就诊时，24h尿蛋白定量1.27g；尿常规：蛋白3+，潜血3+；肾功能：血肌酐68μmol·L-1；血压122/68mmHg。 患者诉乏力，腰酸，小便泡沫多，伴尿频、尿急，时有灼热感，舌暗苔白腻，脉沉。西医诊断：慢性肾炎；中医诊断：肾风，辨证属气虚血瘀兼有风邪热毒证，治以益气活血、祛风清热解毒。处方：生黄芪30g，白术10g，赤芍20g，防风10g，穿山龙30g，金樱子20g，炒芡实20g，白花蛇舌草20g，丹参20g，川牛膝15g，怀牛膝15g，木香10g，陈皮12g，白茅根20g，瞿麦30g，车前草20g。 共30剂，日一剂，水煎，早晚分服。

2017年1月18日二诊。患者诉小便泡沫较前减少，无尿频、尿急，偶有灼热感，怕冷，夜尿增多，舌暗苔白腻，脉沉细。24h尿蛋白定量0.639g；尿常规：蛋白+，潜血2+；肾功能：血肌酐68μmol·L-1；血压117/74mmHg。在原方基础上将生黄芪加量至60g，加仙灵脾20g、枳壳10g。共30剂，日一剂，水煎，早晚分服。

2017年3月20日三诊。患者诉小便泡沫不多，无尿频尿急，小便无灼热感，体力尚可，舌暗苔薄黄，脉沉。24h尿蛋白定量0.33g；尿常规：蛋白+，潜血2+；肾功能：血肌酐67μmol·L-1；血压119/67mmHg。 上方去白茅根、瞿麦、车前草，加僵蚕10g、蝉蜕10g。 共30剂，日一剂，水煎，早晚分服。

2017年4月24日四诊。患者小便中无泡沫，未诉其他特殊不适，舌暗苔白，脉沉。24h尿蛋白定量0.3274g；尿常规：蛋白-，潜血+；肾功能：血肌酐46μmol·L-1。予守方两月不变。后病情平稳后嘱其停药，随访半年，未见复发。

按：患者就诊时诉乏力、腰酸不适，可辨为“本（脾肾）虚”，小便泡沫较多，为脾肾亏虚、精关不固，加之风邪激荡，精微下泄失常，结合舌暗苔白腻，脉沉细，可综合辨证为气虚血瘀兼有风邪热毒证，治以益气活血、祛风清热解毒。方中黄芪、白术益气健脾补虚、匡扶正气，《珍珠囊补遗药性赋》谓黄芪能够“补诸虚不足”[38]；肾元亏虚，精血不生，腰府失养，不容则痛，故以川牛膝、怀牛膝补肾填精；肾虚不固，封藏失职，精微下泄，故以金樱子、芡实益肾敛精，固防精微物质下泄；风为百病之长，可直驱肾脏潜伏，扰动肾络，故出现小便泡沫较多，以穿山龙、防风祛风通络；病程缠绵日久，久病必有瘀，瘀积日久而化为热，故以白花蛇舌草、丹参清热解毒、活血化瘀；热邪可循经入膀胱，导致膀胱气化不利，故出现尿频、尿急，以白茅根、瞿麦、车前草清热利尿，使热邪从小便分利而消；方中补益药居多，张师为了防止整方过于滋腻，故使用木香、陈皮，使得补而兼行，补而不滞。患者二诊时诉怕冷，考虑肾阳已亏，故将黄芪加至60g，以大补元气，直达肾所；加之仙灵脾温肾暖阳，且为肾脏的引经药，可引阳气入于肾脏；枳壳以助行气，载药循行，能使阳气温暖周身。考虑当时处于春季，春季风邪肆虐，故在三诊时加用僵蚕、蝉蜕，剔除肾脏风邪，协助进一步减少蛋白尿，这也体现了张师注重“天人合一”的整体观。

4 结语

慢性肾炎的病因病机错综复杂，且病程缠绵，反复发作，迁延难愈，严重影响患者的生活质量。张师在治疗慢性肾炎时，基于“虚-风（内风、外风）-瘀-毒”的复杂病机，治疗上重视扶正祛邪并举，标本兼顾。在辨证论治的基础上，对于正气不足者，以黄芪-白术、金樱子-芡实等药对益气固表、健脾益肾；对于邪实者，根据风、瘀、毒等病理属性的不同，灵活运用荆芥-防风、蝉蜕-僵蚕等药对祛风散邪，当归-川芎、泽兰-益母草、三七-茜草等药对凉血活血、祛瘀通络利水，白花蛇舌草-丹参、大黄-虎杖等药对清热解毒泄浊。此外，张师常嘱咐患者采用优质低蛋白饮食，注意休息，避免感染，在此基础上配合中药辨证治疗，效如桴鼓。