儿童肝病原因分析

俞海英 钟艳丹 杨永峰 彭姗姗 丁巧云 郭银燕 曹兴国

随着经济及医疗服务水平的发展，家长对儿童身体健康的关注度越来越高，入托入校体检也越来越普及，因肝功能异常而就医的14岁以下的患儿增多，现对近5年来收治的肝病患儿的病因进行分析。

资料与方法

一、研究对象

南京市第二医院2016年1月至2019年12月门诊及住院患儿676例，男554例，女122例，差异有统计学意义(χ2=29.85，P<0.01)。年龄3个月～14岁。按年龄分为≤1岁组、≤3岁组、≤6岁、≤9岁、≤14组。

二、标本采集与相关检查

采用美国雅培定量检测患儿血清中HBV标志物；采用ELISA法测甲、丙、丁、戊、EB、CM病毒标志物；大型全自动生化仪检测肝功能、肾功能。美国雅培特种蛋白分析仪AXSYM定量检测血清凝血酶原时间(PT)、凝血酶原活动度(PTA)、部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(Fb)、凝血酶时间(TT)。检查自身免疫性肝病抗体、甲状腺功能。腹部B超及多排螺旋CT检查肝、胆、脾、胰。检查部分患儿血清铜氧化酶、24小时血铜、尿酮K-F环测定。超声引导下肝穿刺取组织，病理科医生及肝病科医生统一阅片。根据病情需要外送基因相关检测。

三、诊断标准

诊断标准采用2015、2019版《慢性乙型肝炎防治指南》[1-2]。 肝豆状核变性、糖原累积症、肌营养不良等遗传代谢性疾病均经肝穿及相关基因检测明确，病因未明为全部血清学检查、影像学检查均为阴性，病理报告及基因检测均不明确。

四、统计学处理

用SPSS 20.0软件进行统计分析。计数资料以例数(百分数)表示。

结 果

一、肝病患儿年龄分布

676例肝病患儿中，年龄≤1岁64例(9.47%)，≤3岁127例(15.83%)，≤6岁199例(27.96%)，≤9岁142例(22.48%)，≤12岁94例(16.86%)，≤14岁50例(7.40%)。肝病患儿以学龄儿童占多数，部分是在入托体检及入学体检时发现肝功能异常，其次是乙型肝炎患儿进入免疫清除期，导致发病。一岁以下婴儿发病初次就诊到了儿科，因查出肝功能异常转来肝病科就诊，故来肝病科就诊人数较少。

二、肝病患儿主要病种

慢性乙型肝炎407例(60.21%)，非酒精性脂肪肝74例(10.95%)，感染累及肝功能异常36例(5.32%)，药物性肝炎19例(2.81%)，CMV肝炎18例(2.66%)，慢性丙型肝炎11例(1.63%)，甲型肝炎8例(1.18%)，EBV肝炎6 例(0.88%)，急性乙型肝炎3例(0.44%)，肝母细胞瘤1例(0.15%)。未明确病因的患儿93例(13.76%)。

三、不明原因肝功能异常患儿病因分析

未明确肝功能异常原因的患儿，在征得其父母亲同意后，66例做肝穿病理或(和)基因检测，64例找到病因，其中Gilbert综合征21例(22.58%)，肝豆状核变性11例(11.83%)，进行性肌营养不良9例(9.68%)，自身免疫性肝炎6例(6.45%)，糖原累积症4例(4.30%)，Dubin-Johnson 3例(3.23%)，葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷症、进行性家族胆汁淤积、Alagille综合征各2例，各占2.15%；重叠综合征、硬化性胆管炎、Rotor 综合征、遗传性球形红细胞增多症各1例，各占1.075%。以上的病种分布中遗传代谢性导致肝功能异常是主要原因；其次为自身免疫性肝病；2例仍诊断不明，27例患儿家属拒绝做肝穿病理或/和基因检测，归为诊断不明。

讨 论

近年来，随着医疗技术水平的发展及现代生活方式的改变，儿童肝病疾病谱发生了明显变化[3-4]。从发病人数来看儿童肝功能异常中，慢性乙型肝炎仍占第一位，非酒精性脂肪肝导致儿童肝功能异常中有上升的趋势[5-6]，其次是药物性肝炎也逐步增多。3岁以下患儿多见于巨细胞病毒感染致肝功能异常[7]，此外由于上呼吸道感染、支气管肺炎、麻疹等疾病累及肝功能异常也需要引起重视。

本研究676例患儿以男性为主，表明小儿肝炎患者与成人肝炎一样，男性发病明显高于女性,提示男性和围产期感染是发生小儿肝炎的重要因素[8]。3岁以下患儿免疫反应较低，各种病因交杂，多在治疗原发病时发现肝损伤，相对于其他年龄组表现为急性肝损伤多见；3～9岁的患儿肝功能异常较多，与入园入学体检有关；也与患儿携带HBV进入免疫清除期有关；另有少部分患儿基因异常开始出现临床症状，前来就医。12～14岁组慢性肝炎多见，与年龄越大发病率越高有关。

从病因来看14岁以下患儿出现肝病仍以HBV感染为第一位，与我国的HBV高携带率有关[9]。虽然近年推行母婴阻断及新生儿乙肝疫苗接种，仍有部分阻断及免疫失败。近年来非酒精性脂肪肝患儿有增多趋势，与患儿偏食、挑食及运动量减少有关。患儿药物性肝损伤逐渐增多，与药物种类不断增加，儿童用药品种相应增多有关，儿科医师应充分了解已上市药物的各种不良反应，慎重选择药物，及早诊治药物性肝炎。

部分患儿经过常规血清学检查及影像学检查后，仍未明确肝病原因，进一步做肝穿病理检查或相关基因测定后，发现遗传代谢性异常导致肝病是主要原因，这不同于成人不明原因肝病多由自身免疫性肝病所致[10-13]。遗传代谢性异常导致肝病病种多，临床症状体征复杂，诊治困难，部分为少见病，预后不良，更需临床医生有丰富的医学知识和缜密的思路，才能早诊断、早治疗[14-15]。在儿童不明原因肝病中低效价的抗核抗体阳性较多，结合肝穿病理检查，诊断出儿童自身免疫性肝病，占儿童不明原因肝病的第二位。经过常规检查及肝穿病理检查或相关基因测定后，仍有少部分患儿原因不明，与致病基因研究有限及基因检测方法未能检测出致病突变有关，也与目前医疗水平检测不出儿童感染某些呼吸道或肠道病毒有关。

分析小儿肝病的病因, 针对疾病谱的变化趋势，因病施治，防止慢性化及重型肝炎的发生，对提高小儿肝炎的防治水平，加强家庭生活环境与方式的改变，促进儿童的健康成长具有重要的现实意义。