高危非急性颈内动脉闭塞血管内治疗的研究进展

钟曦，莫大鹏

非急性颈内动脉闭塞（non-acute internal carotid artery occlusion，NA-ICAO）目前主要的治疗手段包括药物保守治疗、搭桥手术、颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）和血管内治疗（endovascular treatment，EVT）。既往研究显示颅内-颅外搭桥手术联合药物治疗较单纯药物治疗，并没有降低术后2年同侧缺血性卒中的复发风险[1]。CEA更适用于颈内动脉起始近端的闭塞，对于延伸至颅内段的长节段闭塞，CEA存在很大的局限性。既往认为EVT应用于NA-ICAO时，术中通过血管闭塞段时远端栓塞风险高，且远端球囊或者滤网保护装置并不能有效地预防栓塞事件的发生，因此前期EVT并未应用于NA-ICAO患者的治疗。但随着血管内介入技术的进步和材料的发展，EVT应用于NA-ICAO再通治疗成为可能。

1 血管内治疗的发展

2005年，Terada等[2]首次应用近端血流逆转保护技术，成功实现第一例NA-ICAO患者的血管再通，且术中、术后并未出现远端栓塞、出血等并发症。此后便陆续有NA-ICAO成功开通的报道[3-5]，提示EVT可能是高危NA-ICAO可以尝试的一种治疗方式。

随着手术室设备和操作技术的进步，目前CEA联合EVT的复合手术正逐渐兴起[6-8]。这类复合手术首先利用CEA开通钙化或纤维化严重的NA-ICAO近端，然后用EVT开通远端的闭塞，两者联合应用可更有效地提高颈动脉长节段闭塞的再通率，并且降低围手术期并发症的发生率。不过，该方法对技术和手术室的条件要求较高，目前推广较为困难。此外，国内莫大鹏团队[9]提出EVT治疗NA-ICAO的新方法——阶段性血管成形及支架置入术，即先对NA-ICAO患者行血管初始再通和小球囊扩张术，4～6周后再行血管成形及支架置入术，结果提示该方法可减少高灌注等手术并发症的发生和所需的颈动脉支架数量，期待未来有更多的研究加以验证。

2 血管内治疗术前评估维度及方法

关于EVT治疗NA-ICAO的病例精准选择方面尚无定论，目前多是针对症状性、药物治疗后仍有卒中发作的高危NA-ICAO患者进行EVT治疗。

EVT术前评估主要集中于对血管条件的评估，包括闭塞残端、远端血流反流及侧支代偿情况等，评估手段主要包括CTA、DSA等。Chen等[10]提出无症状性闭塞、非锥形残端、仅可见颈内动脉交通段或眼段的血流重建是颈动脉慢性闭塞开通技术失败的预测因子。此外，术前患者的脑灌注评估也很重要：一方面，脑灌注评估可排除侧支代偿良好的患者，避免手术资源的浪费；另一方面，术前、术后的脑灌注对比可用于评估EVT的有效性[11]，目前用于脑灌注的评估方法主要有CTP、PWI等。随着技术的进步，脑灌注目前已实现定量评估，这对于评估EVT治疗NA-ICAO是否有效，可提供一部分客观证据，但目前尚缺乏相关研究。除了评估患者的血管条件、脑灌注程度外，有研究开始关注患者术前的认知功能及情绪状态，以期评估EVT对患者高级皮层功能的影响[11-12]。另外，随着HR-MRI的发展，对NA-ICAO患者闭塞血管管腔及斑块的评估也逐渐应用于NAICAO的术前评估当中，以期对高危患者进行精准治疗。

3 血管内治疗的安全性

既往研究表明，EVT治疗NA-ICAO的并发症发生率在各个研究中心存在较大差异。EVT相关的并发症包括栓塞、脑出血、颈动脉海绵窦瘘、动脉夹层或穿孔、假性动脉瘤、心动过缓等。早期研究中，EVT治疗NA-ICAO围手术期并发症发生率可高达35.7%（5/14）[13]。本中心EVT治疗NA-ICAO围手术期并发症发生率为7.7%（1/13）[9]。台湾大学团队的数据显示该中心EVT治疗NA-ICAO术后30 d内的并发症发生率为4.3%（6/138），30 d总死亡率为1.4%（2/138）[10]。由于各个中心对并发症的定义、判定并发症严重程度的标准不同以及对研究病例的选择偏倚，可能会造成各研究对术后不良事件的判定存在一定异质性，故各研究并发症发生率可能不具可比性。2019年本团队进行了EVT治疗NA-ICAO（包括复合手术）的系统分析，结果显示，围手术期并发症发生率为14.9%（65/437），将致残致死或需要相应措施干预的并发症定义为严重并发症，则严重并发症的发生率仅为5%（22/437），近2/3的并发症对患者预后几乎无影响[14]。因此，EVT用于NA-ICAO的治疗可能是安全可行的。

4 血管内治疗的有效性

EVT治疗NA-ICAO的报道中，各研究的手术再通率在58.5%～88.8%之间[9，11，15]。台湾大学回顾既往慢性颈内动脉闭塞病例，再通成功率为58.5%（69/118）。由于该中心病例收集时间跨度较大（2004-2015年），开通率较低可能与早期介入治疗时技术和手术设备相对落后有关[15]。近年的报道中，非急性颈内动脉闭塞EVT再通成功率升高[16-17]，尤其随着CEA联合EVT复合手术的发展，NA-ICAO再通成功率明显升高[6，8]。有研究显示，EVT术后随访7年，血管再通成功组TIA、任何卒中或死亡累计事件发生率显著低于再通失败组[15]。Guimaraens等[12]对该中心血管成功再通的NA-ICAO患者平均随访2.2年，随访期间所有患者均未再新发卒中。此外，近年多个研究认为血管内再通可改善慢性颈内动脉闭塞患者的认知功能[11，18-19]。

目前的研究仍存在一些局限性：EVT治疗NA-ICAO的研究大多为单中心、小样本的研究，故仍需大规模、更高质量的研究以提供更高级别的证据。

目前的研究提示，高危NA-ICAO患者采用EVT或EVT联合CEA复合手术，可改善患者的脑灌注，降低同侧缺血性卒中风险，同时围手术期严重并发症发生率较低，手术有效性和安全性被逐渐接受。但目前NA-ICAO在手术患者精准筛选方面仍无统一标准，缺乏全面的认知维度、步态、神经功能以及脑灌注定量检测等系统性的评估，手术过程尚缺乏规范的技术指导。因此迫切需要开展更大规模、更高质量的多中心研究，以明确EVT治疗NA-ICAO的适应证，提高再通率，寻找可能影响EVT安全性和有效性的危险因素。