常占杰教授从虚瘀论治原发性胆汁性胆管炎经验*

周才英 李京涛 刘永刚 魏海梁 闫曙光 李 倩 常占杰

1.陕西中医药大学第一临床医学院 (陕西 咸阳， 712046) 2.陕西中医药大学附属医院

原发性胆汁性胆管炎(PBC)，又名原发性胆汁性肝硬化，是由于胆汁长期淤积于肝内而导致肝内小胆管进行性梗阻，最终可进展成为肝硬化或肝衰竭的一种自身免疫性肝病。好发于中年女性，以40～60岁多见，男女发病比例约1∶9[1]，临床表现多为阻塞性黄疸征象，常见乏力、皮肤瘙痒、门静脉高压等表现。熊去氧胆酸胶囊作为治疗PBC的临床一线用药，对部分患者疗效欠佳，并且对瘙痒、乏力、胁痛等症候改善不明显[2]。中医药是治疗PBC的有效综合方案之一。陕西省名中医常占杰教授从事中医肝病工作近四十载，学验俱丰，其在长期的PBC的诊疗工作中，逐渐形成了从虚、瘀论治的观点和用药特点。笔者有幸跟师侍诊，特将其治疗PBC的经验浅析如下。

1 病机

根据PBC临床表现，应归属中医“黄疸”“胁痛”“积聚”“鼓胀”“虚劳”等范畴，当代肝病各名家对该病的病机认识差异较大，普遍的认识为肝肾亏虚、禀赋不足[3]。常教授认为正虚血瘀是本病的病机关键，脾气亏虚、肝肾阴虚导致机体气血运行失常、瘀血阻滞经络致使脏腑功能失调从而出现一系列病理改变。

1.1 脾虚气郁是始动因素 脾为“后天之本”“气血化生之源”，李东垣认为“百病皆由脾胃衰而生也”。脾气健运，则脾运化功能正常，气血生化有源，脏腑经络得以濡养，正气强盛，邪气不得入侵，即所谓“四季脾旺不受邪”。一方面由于年老体弱、饮食内伤或用药不当等因素损伤中焦，脾气亏虚，运化失常，水谷不化，精微不生，脏腑肌肉组织失于荣养；脾气亏虚，肝木失养，肝气疏泄失常，可见上腹部饱胀感。故而表现为乏力纳差，面色萎黄，爪甲、舌色淡等。另一方面若中焦脾虚导致水湿内停，湿郁化热，薰灼肝胆，上注眼目，泛溢肌肤，下注膀胱，则可见身目黄染、皮肤瘙痒、小便色黄。临床上50%～60%的PBC患者即以皮肤瘙痒为首发症状[4]。若中土虚弱，则木不升而郁；阴血少，则肝不滋而枯；脾气亏虚，气血生化乏源，无法充养肝血。肝血不足，肝体失养，肝之疏泄功能失司，气机不畅，肝气郁滞。故此，常教授认为PBC早期的病理改变主要责之脾气亏虚，气血化生乏源，土不荣木，肝气郁滞。

1.2 阴虚夹湿是病情缠绵的主要因素 本病多发生在围绝经期的妇女，《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十而阴气自半也，起居衰矣”。《灵枢·天年》载：“五十岁，肝气始衰”。女性患者经历了妊娠、哺乳等阶段，又有家庭生活事务，劳心劳力，耗伤气血，又逢围绝经期，阴血亏虚，阴精耗损，冲任失调，机体脏腑阴阳失衡，最终可导致肝肾阴虚[5]。亦有早期PBC患者失治误治，过用清热燥湿药物伤及人体津液，致使营阴、肾阴亏虚。患者久病脾胃虚损，健运失职，津液代谢障碍，则水湿内生。因湿性黏滞，易阻气机，气不行则湿不化，故而常教授认为阴虚夹湿是本病病情缠绵的主要因素。然湿困中州，每易碍脾，中焦气化不利，则津液不得布散，阴虚不得滋养，湿困日久且渐重者,阴虚也愈明显, 湿停者多阴亏, 阴虚者多湿停也。故临床可见五心烦热、眩晕耳鸣、失眠多梦、胸闷脘痞、大便溏泄、舌苔腻浊等。

1.3 瘀血是病情演进的重要因素 常教授认为PBC的发病，一方面与情志因素密切相关。《血证论》云：“肝属木，木气冲和条达，不致郁遏，则血脉得畅”。故若平素忧思易怒，肝气失于条达，气机失调，血行不畅，停于脉内，则瘀血内生；另一方面则因脾气虚损无力推动血液在脉内运行，血运不畅，瘀滞脉中。肝之疏泄失职，肝气郁滞，“木郁土雍”，脾气受戕，健运失职，水液代谢障碍、水湿内停，或成痰浊、成湿热，然湿热与瘀血相互蕴结，留于胁下，日久形成肝脾肿大之癥积，晚期气滞、瘀血、水湿互结于腹内，终成鼓胀，表现为腹胀大而四肢枯瘦、皮色苍黄、腹壁青筋显露等。若瘀血久滞肝脏使得阴血耗损进一步加重，肝体亏损、肝用不足形成虚瘀胶着的病理状态。以上病机均与肝脏微循环障碍导致的门静脉高压产生有关[6]。故常教授认为瘀血既是本病发展过程中的病理产物、又是导致本病演进的重要因素。

2 治疗法则

常教授认为PBC为本虚标实之病，中焦脾虚、肝肾阴虚为本病发生发展的根本原因，瘀血阻滞为本病的主要致病因素。故常教授强调在治疗中应着重以健脾疏肝、养阴化湿、活血化瘀为主要治疗法则。

2.1 健脾疏肝法 脾气充足则脾主运化功能正常，则气血生化有源，脏腑肌肉组织得以荣养。肝喜条达而恶抑郁，肝之疏泄功能正常，可疏通气机以行津血，疏泄中宫而助升降。因此，治疗以健脾疏肝为先。临床上多以黄芪四君子合逍遥散加减，常用药：党参、白术、茯苓、甘草、柴胡、香附、当归、川芎、白芍。党参、白术、茯苓补脾气、培脾土、助运化，使脾气足而气血生化有源；当归、白芍补肝血、柔肝阴；柴胡、香附、川芎疏调肝气，畅达气机。常教授尤善用升麻、葛根升举脾胃清阳之气，佐以少量桂枝鼓舞脾阳升腾，恢复脾胃升清降浊之用。若气虚明显者，重用黄芪30～50 g、灵芝30 g，意在扶助元气，顾护后天之本，使生气有源，体现了贵元气、补中焦的思想,且现代药理研究表明黄芪具有抗疲劳、增强免疫的功能，可促进机体代谢，含有的黄芪皂甙甲可促进肝脏细胞再生和肝脏蛋白质更新[7]。若胁肋部疼痛者，加元胡、青皮、白芍疏肝柔肝止痛；若大便溏薄、慢性腹泻者，加炒山药、白扁豆、薏苡仁等健脾渗湿，标本同治，寓含参苓白术散之意；若见黄疸者，加茵陈蒿、刘寄奴以活血利湿退黄。

2.2 养阴化湿法 饮食物入胃，若能正常运行，输布于全身，谓之为阴津，若输布障碍，停聚于体内则为湿，故阴与湿乃同源异流[8]。常教授认为在PBC进展过程中，若有肝肾阴虚兼夹湿邪者，因湿邪久滞，易留中焦，阻碍脾胃气机导致水精不布，进一步加重阴虚，故在治疗上尤其注重处理阴虚与湿邪之间的关系，提出养阴化湿之法。养阴常用牛膝、山药、麦冬等甘寒滋补之品，避开龟板、鹿角胶、鳖甲等血肉厚重之品，以免助湿邪留滞；化湿常用薏苡仁、猪苓、芦根等甘淡渗湿之药，不用黄芩、黄连、黄柏等辛燥大热之药, 以免伤及阴液。在临证用药时，本着急则治其标，缓则治其本的原则，在标本兼顾的前提下，详审阴虚和湿邪的侧重，或重滋阴，或重利湿，但应以滋阴药物为主，其用量一般较重，如牛膝、山药各30 g、麦冬20 g，配伍少量的甘淡渗湿之品，使得滋阴而不助湿，利湿而不伤阴。若见鼓胀、悬饮患者，当以利水去邪为急，常用猪苓、芦根、薏苡仁各30 g，强调滋阴补肾类药物用量不宜过重，以免滞腻碍邪。常教授在多年的临证中，强调大多数阴虚夹湿患者复杂多变，常有症状和舌象不相符的表现，故在辨证论治时，以审查舌象和脉象为侧重点。若见五心烦热、眩晕耳鸣、失眠多梦、潮热盗汗，同时伴见大便溏泄，胃脘痞满，舌苔厚腻者，治以利湿、化湿为主，滋阴养阴为辅；若舌苔退去后，舌面干红无苔或有裂纹者，当以滋阴补肾为主，兼以少量行气之品，使其滋而不腻。

2.3 活血化瘀法 患者久病脾气亏虚，虚则无力推动血液在脉内运行，血运不畅瘀滞脉中；或因阴虚而血脉干涸，脉道不充，阴血不足而致血脉郁滞，或因水湿之邪阻滞，脉络淹瘀，湿瘀阻滞。故在健脾益气、滋阴养血基础上、加用活血化瘀法。常用当归、川芎、赤芍、红花、白芍、牛膝、刘寄奴、郁金、姜黄、丹参等。常教授注重益气化瘀，常配伍大剂量黄芪、白术，两药合用，采用补气养血之法来行血通络，气行则血行，从而达到益气化瘀的目的。忌用破血逐瘀的三棱、莪术等，以免耗伐气血，伤及中焦脾胃之气。若见少气懒言、神疲乏力、头晕等气虚甚者，合用八珍汤以健脾益气养血，使得祛邪而不伤正，标本兼顾。若见乳房、胸胁部胀痛并作，痛处拒按等气滞甚者，加柴胡、香附、枳壳、元胡以疏肝行气止痛，既可使肝气条达畅行以促血行，又可防止瘀血伤肝，阻碍气机，正如《血证论》中载：“气散则血随而散”。若见腰膝酸软，头晕目涩，失眠多梦，胁肋隐痛等肝肾阴虚甚者，加枸杞、生地、玄参、白芍以滋肝肾之阴，养先天之本。

3 典型病案

赵某某，女，51岁，于2017年10月11日就诊。主诉：反复出现乏力、瘙痒症状2年余，加重半月。患者于2016年6月经外院确诊为PBC，服用熊去氧胆酸胶囊250 mg/次，2次/d，自诉近一年来肝功能及其他相关指标未见明显异常，后自行停药。患者曾因皮肤反复瘙痒，间断乏力先后在多家医院皮肤科、消化内科门诊治疗，诸症仍有反复发作。半月前因过度劳累后出现乏力，纳差，脘腹胀满，伴有皮肤瘙痒，小便可，大便溏。舌质淡，苔白腻，脉弦细。辅助检查：乙型肝炎病毒抗原抗体检测、丙型肝炎病毒抗体均为阴性，肝功能：ALT 44U/L,AST 63 U/L,γ-GT 81 U/L,ALP 328 U/L,Alb 32.4 g/L,TBil 23.1 μmol/L,DBil 10.2 μmol/L,IBil 12.9 μmol/L。自身抗体系列：抗核抗体ANA(+)1∶160，抗线粒体抗体(AMA)(+ )1∶ 640，抗Gp210抗体(+++)，抗线粒体抗体M2亚型(AMA-M2)>202.7 Ru/ml。血、尿常规正常，腹部B超：肝光点增粗，胆囊壁毛糙。查体：全身皮肤无明显黄染，皮肤上有抓痕、片状色暗，巩膜轻度黄染，心肺未见异常。患者平素身体尚可，偶有情志不舒，无烟酒不良嗜好，否认肝炎家族病史及其他家族病史。西医诊断：原发性胆汁性胆管炎。中医诊断：虚劳，证属脾虚气郁证，脾为气血生化之源，脾虚健运功能失职，化源不足、水湿不运，四肢失于温养，故见乏力、纳差、脘腹胀满；水湿流注肠中，故见大便溏；肝木失养，肝气郁滞，胆汁外溢故见皮肤瘙痒、巩膜轻度黄染，而舌质淡，苔白腻，脉弦细，均为脾虚气郁之征。治疗仍以熊去氧胆酸胶囊为主，按照15 mg/kg的标准，调整剂量为750 mg/片，用法为2次/d，早2片晚1片。中医治以健脾疏肝、养血活血为法，方选黄芪四君子汤合逍遥散加减，药用黄芪、炒薏苡仁30 g，炒山药20 g，党参、云苓、柴胡、当归、防风各15 g，炒白术12 g，炒麦芽、白芍、枳壳各10 g，甘草6 g。14剂。云苓、炒薏苡仁健脾胃、袪湿邪；炒麦芽、炒山药补中益气，升发脾阳兼疏肝；当归活血养血；枳壳理气宽中；柴胡增强行气疏肝之功；防风祛风止痒。10月27日二诊：服药2周后乏力明显减轻，全身皮肤瘙痒较前改善，但仍感食欲不佳、脘腹胀满，且偶感口干、头晕，见舌质淡，苔白腻，脉缓，此为湿邪阻遏气机，导致清阳不升，津液不得上承于口而导致，原方基础上减去柴胡、枳壳，加玄参15 g，扁豆、苍术各10 g，升麻12 g。6剂。11月5日三诊：患者自述诸症好转，复查肝功能：ALT 34 U/L，AST 33 U/L，GGT 13 U/L，ALP 213 U/L，Alb 35.3 g/L，DBil 9.4 μmol/L，IBil 6.3 μmol/L。随后患者间断性门诊随诊，病情尚稳定。

按语：患者为中年女性，49岁，此时机体免疫力下降，又因瘙痒、乏力曾就诊于多处，长期服用药物损伤脾胃，导致脾胃虚弱，且平素情志不畅，从而进一步导致了本病的发生与发展。本次就诊因劳累过度，耗伤脾气而发病，治以健脾疏肝为法，给予黄芪四君子合逍遥散加减，方中黄芪用量最大，体现了“虚则补之”的思想，服用14剂后乏力、皮肤瘙痒等症减轻，但仍有脾虚不运的表现，且偶有口干、头晕，故在原方中去柴胡、枳壳两味苦辛之药，恐过用伤及阴液，加玄参、扁豆、苍术以滋阴运脾化湿，加升麻以助脾阳升腾，清阳上升。服用6剂后，患者诸症明显好转，肝功能明显改善，病情好转，体现了中医药治疗的优势,目前患者仍在继续治疗中。观吾师遣方用药，以健脾疏肝为主，兼顾养血活血，强调调理中焦脾胃的重要性，祛邪与扶正同用，标本兼顾，疾病由此得以缓解，此乃“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的体现。