从益气养阴解毒法论治原发性肝癌癌因性疲乏*

闫慧文 王欣慧 周冬冬 王 鹏 刘晓利 江宇泳 王宪波 杨志云△

1.北京中医药大学第一临床医学院 (北京， 100700) 2.首都医科大学附属北京地坛医院

原发性肝癌的发病率持续上升，据统计2018年约有78万人死于肝癌[1]。癌因性疲乏是癌症患者从确诊到生命终结期间最常见的一种综合征，是与癌症本身以及其治疗密切相关的一个疾病。癌因性疲乏影响了近65%的癌症患者[2]，若不及时进行有效干预，将会一定程度上影响患者依从性，妨碍治疗的顺利进行。癌因性疲乏是身体上的主观感受，临床上有体力、精神下降、情绪低落的表现。与普通疲乏不同的是，癌因性疲乏的程度重、持续久，休息或睡眠难以缓解，涉及到认知、生理、心理的改变，使患者日常生活活动受限严重，影响生活品质。

虽然癌因性疲乏的诊断和治疗有《指南》作为临床指导[2]，如轻度者鼓励其步行、做有氧运动、进行功能抗阻运动；对中度、重度疲乏者可短期应用地塞米松或甲泼尼龙或精神刺激剂来控制疲乏症状。但长期使用不仅会出现耐药问题，而且对缓解患者的疲乏症状效果不佳，出现各种不良反应。

中医学治疗癌病以及虚劳导致的多种症状有较丰富的经验，能一定程度缓解症状，且药物不良反应较少，其原因是从中医学的整体观念出发，调节周身气血，疲乏自消[3]。

1 气阴两虚、瘀毒内蕴是原发性肝癌发生发展的基本病机

原发性肝癌在中医学属“肥气”“肝积”“积聚”“臌胀”“胁痛”等疾病范围。《难经·五十六难》记载：“肝之积，名曰肥气”。《素问·腹中论》记载:“有病心腹满，旦食则不能暮食，此为何病？对曰:名鼓胀”。“积聚者，脏腑之病也。积者，脏病也，阴气所生也；聚者，腑病也，阳气所成也”。多数学者认为原发性肝癌是在正气亏损、脏腑虚衰的根基上，因情志、饮食、外邪等导致气滞、血瘀、湿毒、痰瘀聚而形成癌毒。日久瘀积而成，其病位在肝，与脾、肾有紧密的联系[4，5]。笔者认为原发性肝癌的主要病机为本虚邪实，本虚为气阴两虚，邪实为瘀毒内蕴，癌毒在肝胆固结，进而妨碍气血运行，导致脉络阻塞，日久成形。

2 肝癌癌因性疲乏的病因病机

中医对虚劳的理论研究十分丰富，结合其临床症状，可将癌因性疲乏归属“虚劳”范畴，主要发病机制为脏腑功能衰竭，气血阴阳失调，日久气血亏虚，进而导致疲乏[6]。《景岳全书·虚损》曰：“气虚者，即阳虚也；精虚者，即阴虚也”。《理虚元鉴·虚证有六因》曰：“有先天之因，有后天之因，有痘疹及病后之因，有外感之因，有境遇之因，有医药之因”。由此看来，多种原因都可导致虚劳，与现代医学中肿瘤等多种原因导致的疲乏非常相似[7]。癌因性疲乏本质上是发生在癌症患者身上的疲乏症状，因此临床治疗还要考虑癌症本身的发生发展对患者正气的损耗。肝癌的长期慢性消耗以及治疗对于患者正气的耗损，导致肝脏气血逆乱，气阴两虚，进一步遏阻气血正常循行，从而致使机体更加虚损，恢复困难。因此控制癌邪本身后，机体的损伤得以缓解，正气得以安复，即“邪去则正安”。笔者认为，肝癌癌因性疲乏属虚实夹杂，其发生发展与脏腑功能失调密不可分，病位主要在脾、肝和肾。

2.1 脾气不足，脾失健运 《景岳全书》曰：“脾胃不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”。脾失健运，全身气血运化功能失调，临床可见神疲乏力、倦怠懒言、食少纳呆等症状。《医宗必读》中描述：“气血者，人之所赖生者也”。若五脏六腑失去气血营养，则疲乏症状显露，如神疲倦怠、嗜睡或失眠。脾喜燥恶湿，若脾失健运，则水湿内停而困脾，进而导致脾无法运化水谷精微，水谷精微为气血化生之源，水谷精微不得运化，气血生化无源，则可见身重纳呆、头晕目眩、便溏等疲乏症状，体现了癌因性疲乏的特性。

2.2 肝血不足，肝失疏泄 肝主疏泄，可促进血行，而气机疏泄失常、情志失调是虚劳的重要病因，肝脏通过调节气血影响疲乏感的产生和调节疲乏的程度。“人见气逆之小，以为吾气未尝不平也，谁知肝经之气已逆乎”。因情绪不畅，影响气机调畅，肝气郁结易化火成瘀，瘀浊阻滞经络，导致疲乏之象。肝主筋，筋主运动，若气机失调，气血运行异常，筋脉失于濡养，机体运动滞涩，是为疲劳之象。王冰云：“人静则血归于肝脏。何者？肝主血海故也”。若长期失血或久病耗伤阴血，可致肝阴血不足，无血可藏，出现面色苍白、头晕目眩等疲乏表现。《灵枢·本神》云：“肝藏血，血舍魂”。肝血虚日久可进一步发展为肝阴虚，虚火内扰心神，神不归舍则出现失眠、头晕、心悸等疲乏症状。若肝阴不足，虚火内生日久则脏腑失养，阴血难复，则渐成虚劳。

2.3 肾精不足，肾失濡养 肾藏精，主骨生髓，为先天之本，主调节全身之阴阳，为脏腑阴阳之本，所谓“五脏之伤，病久及肾”。肾的精气是脏腑阴阳气血之根本，肾精足则人体各脏腑得以濡润滋养，肾精不足，则无法生髓，髓无法生血，血失去化生之本，会出现神疲乏力、面色苍白、腰膝酸软等精衰血虚的症状。可见，肾精是血液生成的物质基础。李中梓强调：“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝”。肾与肝为母子相生、乙癸同源，相互滋养，若肾精日益亏损，无力滋养肝脏，水不涵木，导致肝肾之津耗伤，出现皮肤干燥、乏力倦怠、食欲下降等症。而肝阴血亏虚日久必及肾阴，进而肝肾阴血俱虚，日久则肝无血可藏，肾无精可藏，导致心烦失眠，面色苍白等阴血虚症状。

3 益气养阴解毒法治疗肝癌癌因性疲乏

3.1 健脾益气 肝癌癌因性疲乏治疗上健脾益气应贯穿始终。《金匮要略》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”金元四大家之一的李东垣，强调固护脾胃之气以治疗虚劳，创立补中益气汤，以甘温除热法治之，至今仍广泛用于癌症的治疗。《难经十四难》：“治损之法奈何？然，损其肺者，益其气；损其心者，调其荣卫；损其脾者，调其饮食，适其寒温；损其肝者，缓其中；损其肾者，益其精”。脾胃得健，水谷精微才能充养周身，才能控制病情的进展，从而提高患者的生存质量。见肝实脾，肝脾关系密切，脾气不足，则肝血生化无源，顾护脾气，对于肝藏血，肝主疏泄功能至关重要。因此，健脾益气是益气养阴解毒法治疗肝癌癌因性疲乏的重要法则之一。

3.2 滋养肝肾之阴 肝癌癌因性疲乏在治疗上应高度重视滋养肝肾之阴。朱丹溪重视肝肾，从滋阴降火论治虚劳。清代王泰林提出了补肝阴和补肝血法论治虚劳。由于临床上常见母病及子或子病及母，故二脏的病邪常相互关联，《圣济总录》曰：“肾藏精，肝藏血，人之精血充和，则肾肝气实。上荣耳目，故耳目聪明，视听不衰，若精血亏耗，二脏虚损，则神水不清，瞻视乏力，故令目黑暗”。明确说明当肝肾充实，机体的耳目更加敏锐；若肝肾虚损，则瞻视目暗。所谓“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”。肝癌癌毒耗伤阴血，日久肝无血可藏，肝阴失养，加重癌症患者的病情。因此，滋养肝肾之阴是养阴益气解毒法治疗肝癌癌因性疲乏的重要法则之一。

3.3 解毒化瘀 肝癌癌因性疲乏治疗上应灵活慎用解毒化瘀法。金元四大家之一张从正，重视攻邪治病，治疗上强调“先论攻邪，邪去而元气自复也”。癌毒久居于脏腑，日久正气亏虚，影响全身精气血津液运行是导致癌因性疲乏的重要原因。在治疗上采取解毒化瘀的祛邪之法，谓之“邪祛正自安”。癌因性疲乏本质上是癌症患者自身的疲乏症状，在认识到癌毒的痰瘀互结的病机后，临床治疗上在益气养阴扶正的基础上，应灵活予以解毒化瘀的治疗，从而化解癌毒，这对于肿瘤的治疗同样重要。因此解毒化瘀是治疗肝癌癌因性疲乏的重要法则之一。

笔者以为治疗原发性肝癌癌因性疲乏应以益气养阴为主，兼顾肝、脾、肾三脏，并且以解毒化瘀之法控制癌毒，施以益气养阴解毒的基本治疗法则，发挥中医药的治疗优势。

4 益气养阴解毒法治疗癌因性疲乏的现代药理研究

4.1 益气类中药 《本草新编》论黄芪曰：“故气虚之人，毋论各病，俱当兼用黄芪，而血虚之人尤宜多用。”黄芪是一种豆科植物，在一项晚期癌症患者中进行的随机试验显示，对比安慰剂组，黄芪对疲劳改善率更高[8]。有研究证明，单一黄芪成分的黄芪注射液和从黄芪中提取的注射用黄芪多糖在常见恶性肿瘤联合放化疗时可以改善患者的疲乏症状，提高免疫功能[9，10]。李东垣创立的补中益气汤以黄芪为君药，研究表明补中益气汤能有效缓解晚期恶性肿瘤患者癌因性疲乏，提高患者生存质量[11]。一项观察82例癌因性疲乏患者运用补中益气汤治疗效果的研究，使用疲劳症状测量表评价治疗组和对照组，发现前者评分低于后者，且消化道不良反应明显得到改善，提示其对癌因性疲乏患者疗效良好[12]。

4.2 养阴类中药 “舍芍药之酸，又何物可以舒肝乎，是肝肾两伤，必有资于芍药，亦明矣”。白芍具有养阴和血，柔肝止痛的功效，其化学成分白芍总苷有抗炎和增强免疫的作用[13]。《本草求真》曰：桑寄生，号为补肾补血要剂。有研究表明，桑寄生水提取物可以改善患者的疲劳等症状[14]。

4.3 解毒类中药 《本草正义》：“蚤休，乃苦泄解毒之品，濒湖谓足厥阴经之药，盖清解肝胆之郁热……亦能退肿消痰，利水去湿”。蚤休，又名重楼，为清热解毒、消肿止痛之品。现代药理研究表明，蚤休的水提取物可以杀死肿瘤细胞，起到抗肿瘤的作用[15]，其主要成分重楼总皂苷可以抑制肝癌HepG2细胞致癌基因的表达[16,17]。

治疗癌因性疲乏当运用益气养阴解毒的治则，即通过健脾益气法和滋养肝肾之阴法确保气血化生正常循行，通过解毒化瘀法化解癌毒。而上述现代药理研究也表明，益气养阴解毒治则的药物(黄芪、白芍、桑寄生及蚤休等)可以起到增强机体免疫力、杀灭癌细胞等作用，故益气养阴解毒法的运用在治疗癌因性疲乏方面可发挥很好作用。

5 结语

随着原发性肝癌的发病率逐年增高，癌因性疲乏作为常见并发症，极大地降低患者的生活质量。原发性肝癌的基本病机是气阴两虚，瘀毒内蕴，与肝、脾、肾密切相关，癌因性疲乏的病机是正气亏虚，气血不足。益气养阴解毒法是笔者多年来治疗原发性肝癌所形成的法则。基于病机，采用益气养阴解毒法也可治疗肝癌的癌因性疲乏，现代药理研究也证明，中药既能通过调整机体阴阳平衡，改善患者的整体机能，更能提高癌因性疲乏患者的生存质量，是目前治疗癌因性疲乏不可替代的一种重要手段。未来对益气养阴解毒法治疗肝癌癌因性疲乏还需要设计多中心、大样本的研究，以提高证据等级、获得国际认可。