“乙肝核心抗体”阳性的那点烦心事

陈恩强（四川大学华西医院）

说起肝炎，老百姓脑海里的第一反应大多是乙肝。在所有乙肝相关的辅助检查项目中，估计大家最为熟悉的莫过于“乙肝两对半”了，后者基本上是目前常规体检的必查项目。但是熟悉归熟悉，很多人（不乏很多穿白大褂的医生哦）可能并不能正确解读“乙肝两对半”的结果。

“乙肝两对半”检查内容包括乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝表面抗体(抗- HBs或HBsAb)、乙肝e抗原(HBeAg)、 乙肝e抗体(抗-HBe或HBeAb)和乙肝核心抗体(抗- HBc或H B c A b)等五个指标， 其中HBsAg和抗- HBs是一对，HBeAg和抗-HBe是另外一对，而抗-HBc则是“两对半”中的那个“半”。事实上，乙肝病毒(HBV)免疫学血清标记物一共3对， 即HBsAg和抗-HBs、HBeAg和抗- HBe、核心抗原(HBcAg)和抗- HBc。“乙肝两对半”之所以不是“乙肝三对”就是因为缺少了“HBcAg”这个指标。你可能要问，为什么不把血清中的HBcAg也一起检测下，凑成三对岂不是更好？这里需要解释下，因为HBcAg太狡猾，它存在于完整的Dane颗粒核心和乙肝患者的肝细胞核内，所以采用常规方法是难以检测到血清中的HBcAg。

相信大家对于乙肝大三阳（HBsAg、HBeAg和抗- HBc均阳性）和乙肝小三阳（HBsAg、抗-HBe和抗- Hbc均阳性）应该是比较熟悉的，咱们就不分析了。今天跟大家聊的是“抗- HBc”这个指标。抗- HBc这个指标可讨厌了，它不仅存在于所有慢性乙型肝炎和乙肝病毒携带者的血清中，同时也经常出现在HBsAg阴性的健康人群中。既往有文献报道，在我国一般人群中抗- HBc阳性率可能不低于50%。据此推算，我国约有7亿人抗- HBc阳性，且其中多数人为单项抗- HBc阳性。

那么这些HBsAg阴性，而抗-HBc阳性的人群到底是不是慢性乙肝或隐匿性乙肝呢？这些人到底要不要治疗呢？我相信，很多人都被这样的烦恼困扰过或正在被这样的烦恼困扰着！不要紧，今天就让我来给大家科普下这种“HBsAg阴性，但抗- HBc阳性”到底是个什么鬼。

1. 乙肝核心抗体(抗-HBc)是什么？

要了解乙肝核心抗体(抗-HBc或HBcAb)，必须要先认识乙肝核心抗原(HBcAg)。HBcAg由183个或185个氨基酸组成，是乙肝病毒核心颗粒的唯一结构蛋白（即病毒核壳蛋白）。正由于它存在于Dane颗粒核心结构表面，被表面抗原覆盖，故不易在血循环中检出。由于HBcAg具有很强的免疫原性(据说比HBeAg强100倍），可诱导很强的体液免疫和细胞免疫，刺激机体产生对应的抗体(抗- HBc或HBcAb)。

抗- Hbc为总抗体，主要包括抗- HBc IgM和抗- HBc IgG两种类型，目前乙肝两对半“第五项”检测的就是抗- HBc总抗体。抗- HBc IgM型是判定急性乙肝的重要指标，是机体感染乙肝病毒后在血液中最早出现的特异性抗体，一般持续3- 6个月。对于一个HBV急性感染者而言，若HBcAb- IgM持续高滴度，表明HBV感染有慢性化倾向。如果在慢性活动性乙肝患者中，HBcAb- IgM滴度高，说明乙肝病毒正在体内复制活跃，是传染性强的指标之一（对于已经接受抗病毒治疗者除外）。

HBcAb- IgG出现较晚，可持续存在数年至数十年，是既往病毒感染的标志，目前认为检测HBcAb-IgG具有流行病学调查意义。遗憾的是，抗- HBc不能阻止乙肝病毒感染，因此它不是一种保护性抗体。它的持续存在，反而被认为是机体受到乙肝病毒侵害的指标之一。这就是为什么很多普通人群和非专业医务人员看到“抗- HBc阳性”非常紧张担心的原因之一。

2 . 乙肝核心抗体(抗-HBc)阳性的临床意义

乙肝两对半报告中HBsAg阴性，但抗- HBc阳性较多见，主要见于下面几种情况。

①急性乙肝感染的“窗口期”：HBsAg已被人体自身的抵抗力清除，或在血液中消失，由于抗- HBc出现比抗- HBs早，所以仅能检测到抗-HBc阳性。

②抗- HBc阳性的母亲可以传给婴儿，献血者也可以通过输血传播给接受血液的人，婴儿或者接受血液的人均可能检测到抗- HBc阳性。

③过去的乙肝病毒感染者：由于“抗- Hbc”比“抗- Hbs”在体内存在的时间长，因此抗- HBs已消失或在可检测水平以下时，抗-HBc仍可存在。这种感染者也可能是那些自己根本没有出现过乙肝症状的人，也就是说感染者本人根本不知道自己曾经感染过乙肝病毒。有学者提出同时检测抗HBc-IgM和抗HBc- IgG两种抗体，并比较两者滴度，如IgM占优势为近期感染，而IgG占优势则为既往感染。

④抗- HBc阳性也可能是隐性乙肝病毒感染后的一种表现，故对于仅有乙肝核心抗体(抗- HBc)阳性者，建议进一步做HBV DNA检查，必要时做肝穿刺活检( 如利用免疫组化技术查肝内HBcAg，或PCR技术查肝组织内HBV DNA或HBV RNA等），以确定是否考虑隐匿性乙肝可能。若不做上述检查，不可轻易诊断隐匿性乙肝，毕竟隐匿性乙肝的发生概率是非常低的哦。

3. 乙肝核心抗体(抗-HBc)阳性怎么办？

对于HBsAg阴性，抗- HBc阳性的人群建议进一步检查肝功能和HBV DNA(高精度)等，以了解肝功能是否正常，体内是否有病毒存在。如果HBV DNA阴性，则说明感染乙肝后已经康复，只是还没有产生抗体而已，需要的话可以通过接种乙肝疫苗使体内产生足量乙肝表面抗体。如果HBV DNA阳性，则说明是隐匿性乙肝病毒感染，要结合患者肝功能、肝纤维化无创扫描和肝脏彩超等检查结果及时评估是否进行抗病毒治疗，避免病情恶化。

对于低水平的抗- HBc，表示该人既往感染过乙肝病毒，现已康复。其体内的乙肝病毒已被清除，可以和那些抗- Hbc阴性的人一样学习和工作。对于抗- HBc水平较高者，不排除体内存在较低水平的HBV DNA复制。若条件许可，可完善外周血高精度HBV DNA检测，必要时完善肝穿刺活检了解肝组织内有无病毒复制及其程度。

4. 抗- HBc阳性人群是否需要抗病毒治疗？

HBsAg阴性、抗- HBc阳性患者，在给予长期或大剂量免疫抑制剂或细胞毒药物（特别是针对B或T淋巴细胞的单克隆抗体）治疗药物时，或出现HBsAg阳转则应及时加用抗病毒药物。HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者，在不能预测使用新化疗药物或免疫治疗药物风险的情况下，可以先进行抗病毒治疗。HBsAg阴性、抗- HBc阳性、HBV DNA阳性（隐匿性乙肝）患者，应结合患者的肝功能、肝脏彩超、肝纤维化无创扫描和/或肝穿刺活检等辅助检查结果，综合评估是否抗病毒治疗。

对于HBsAg阴性、抗- HBc阳性、且HBV DNA阴性的人群，不仅不能被轻易诊断为隐匿性乙肝，而且更不能盲目的服用现有的核苷/核苷酸类似物来抗病毒治疗。