糖尿病足中医外治法应用现状及研究进展

卢 维 陈壮丽 李杰辉

糖尿病足是糖尿病患者血糖长期控制不佳，致使周围神经和（或）血管病变而引发的局部皮肤及深层组织破坏，发病率、复发率、致残率及致死率均较高，治疗难度较大［1］。近年来，随着糖尿病发病率的不断升高，糖尿病足的发病率也呈逐年升高的趋势［2］。有研究数据显示，我国糖尿病足的患病率为0.9%～14.5%，糖尿病足痊愈后1年内复发率高达31.6%，严重影响了患者的生命健康和生活质量［3－4］。目前，临床治疗糖尿病足的方法主要有自体富血小板凝胶、表皮生长因子、高压氧、胫骨横向骨搬移、中医药外用等［5－8］，但经大量基础及临床研究证实，中医外治法在糖尿病足的治疗中有着明显优势［9－10］。为系统了解糖尿病足中医外治法及其优势，本研究对其应用现状及研究进展进行了综述，旨在为糖尿病足的临床治疗提供参考。

1 糖尿病足中医理论基础

中医学认为，糖尿病足属“脉痹”“溃疡”“脱疽”等范畴。王广宇等［11－12］的研究指出，糖尿病足为“肇始于消渴，缘于体质素虚，阴阳失调，阴虚火毒炽盛，热灼津血，血行失常，瘀阻下肢脉道，瘀阻日久，脉络闭塞，筋骨皮肉失去气血之荣养”所致，虚、湿、毒、瘀相互为用，本虚标实、虚实夹杂，致筋烂肉腐。

2 糖尿病足中医外治法应用现状

《理瀹骈文》中指出：“外治之理，即内治之理……所异者法耳”。《疡科纲要》亦有记载：“疮疡为病，发见于外……尤必赖外治得宜”。即，中医外治法在糖尿病足的治疗中具有重要地位。中医学认为，糖尿病足具有“腐肉难去、新肌难生”的特点，治以“固本箍毒、祛腐生新”为守则［13］。

2.1 辨证祛腐

中医学认为，腐肉不去、新肌难生，合理、有效清除坏死组织，可促进新肌生长，应根据创面类型和时机合理选择清创方法。如，给予严重感染的湿性坏疽者鲸吞法清创，尽早彻底清除坏死组织，以防感染进一步加重［14］；给予干性坏疽者蚕食法清创，逐步少量清除坏死组织，避免过早行一次性大面积清创导致创面缺血坏死及感染进一步加重［15］；给予感染性坏死筋膜、肌腱及其他深部组织雀啄法清创，其余坏死组织采用蚕食法清创，以便及时清除坏死组织，有效控制感染扩散［16］。临床研究显示，非缺血性糖尿病足患者采用雀啄联合蚕食法清创，可有效控制感染扩散，极大降低截肢（趾）率，效果明显优于西医常规清创术［17－19］。另外，除锐性清创外，还可联合应用中药制剂以加强脓毒早排、腐肉速脱、生肌止痛之效。如，严重感染的湿性坏疽者行鲸吞法清创后，若仍有少量坏死组织残留，可根据创面情况辨证论治，选用生肌玉红膏、九一丹、八二丹、红升丹、湿润烧伤膏、自拟中药汤剂等中药制剂联合蚕食法或负压封闭引流等技术进行处理，以在实现袪腐引流的同时，达到解毒止痛、活血生肌的目的［20］。刘柳洪等［21］给予Wagner 2～4级缺血性糖尿病足患者湿润烧伤膏联合蚕食清创治疗后，创面肉芽组织及新生上皮组织生长速度明显快于传统西医清创换药治疗组。马书平等［22］给予湿热型糖尿病足患者超声清创、中药灌洗联合负压封闭引流技术治疗，创面红肿疼痛程度明显缓解、愈合速度明显加快，有效率达93.33%，明显高于中药常规换药治疗的有效率71.43%。马立人等［23］给予糖尿病足患者中药灌洗联合负压封闭引流技术治疗，治疗有效率达96.67%，明显高于盐水灌洗联合负压封闭引流技术治疗的有效率90.00%。可见，随着科学技术的不断进步、中医药研究的不断深入，寻求适宜的中西医结合疗法，以实现糖尿病足创面高效愈合的研究值得探究。

2.2 固本生肌

2.2.1 中药外敷 相关研究发现，中药外敷可改善糖尿病足患者局部血液循环、抑制病原菌生长繁殖，达到消炎止痛、促进创面愈合等目的［24］。目前，临床所采用的中药外敷制剂治疗原则多以清热解毒、活血化瘀、给邪出路、祛腐生肌为主，制剂类型多以散剂、油膏为主［25－26］。于文霞等［27］给予中重度感染的糖尿病足患者甲珠黄连油膏敷贴联合基础清创治疗，抗感染效果明显优于单独基础清创治疗者，油膏敷贴具有良好的复合效果，既可保持创面湿润、减少外界刺激，又可通过中药独特的功效，抑制病原菌生长繁殖，促进创面愈合，避免长期、过度使用抗生素诱发耐药菌的产生［27－28］。付军等［29－31］的研究显示，由黄连、黄柏、黄芩、地龙、罂粟壳、麻油等组成的油膏制剂湿润烧伤膏契合湿性愈合理论，具有清热解毒、止痛生肌等作用，可液化排除创面坏死组织，最大限度保留正常组织，为创面的再生修复创造生理性湿润环境，并为创面愈合提供所需的营养物质，促进创面组织的再生修复。黄欣等［32］采用湿润烧伤膏治疗Wagner 4级糖尿病足截肢术后患者的局部创面，有效改善了患者肢体麻木、静息痛、感觉迟钝等症状，其促进局部神经、血管及创面再生修复的效果显著，但具体作用机制尚未完全明确，有待进一步深入研究探讨。另外，中药散剂是将不同药物经配伍成方后研磨成粉用于创面的局部治疗，根据湿性愈合理论，应用时应避免创面过度干燥，可将其与油膏制剂混合后外敷，也可将其撒于创面后再外敷油膏制剂。

2.2.2 针灸 中医针灸可分为针刺和艾灸两部分，临床上多将针法和灸法结合运用，通过经络腧穴的传导达到调和气血、温经通络、引邪外出等目的。中医典籍《本草纲目》指出：“艾，外用灸百病，壮元阳，通经脉，行气补血”。赵美美［33］通过辨证取穴（三阴交、足三里、丰隆、阳陵泉等）施以针灸治疗糖尿病足发现，其可明显改善下肢局部血液循环及神经系统传导功能，减轻局部炎症反应，促进创面愈合。李晓伟等［34］的研究发现，糖尿病足患者在西医常规治疗的基础上辅以针灸治疗可明显提高碱性成纤维细胞生长因子、血管内皮生长因子、胰岛素样生长因子的表达水平，提高创面愈合率、缩短创面愈合时间。李杰辉等［35］的研究发现，调控肿瘤坏死因子、白细胞介素等炎症因子的表达水平以及降低巨噬细胞活性可能是艾灸促进糖尿病性皮肤溃疡创面愈合的部分作用机制。

2.2.3 中药熏洗 中药熏洗是将具有益气活血生肌、消炎止痛、清热解毒、舒筋通络等功效的药物直接作用于创面，通过热力微熏，促进药物吸收，直达病所，以达到抗炎杀菌、促进创面愈合的目的［36］。何飞等［37］给予湿热血瘀型糖尿病足患者中药熏洗治疗后发现，其促进创面愈合及降低复发率的作用明显优于银离子泡沫敷料。林立英等［38］给予气虚血瘀型糖尿病足患者益气活络生肌汤（红花、当归、川芎、赤芍、桃仁等）熏洗治疗，取得了显著的临床疗效。

2.2.4 穴位按摩 穴位按摩可改善局部血液循环，缓解神经、血管、肌肉痉挛，以促进创面愈合，减轻患肢局部发冷、麻木、疼痛等不适症状，提高患者生活质量［39－40］，临床常选用的穴位有足三里、阳陵泉、血海、三阴交、太冲、涌泉等，且多与中药熏洗联合应用，疗效显著［41］。雷芳芳［42］的研究证实，根据糖尿病足患者辨证分型采用不同中药足浴方联合穴位按摩能够有效提高局部血流量及神经传导速度，促进创面愈合，消除肢体麻木等症状，总有效率达93.33%，明显高于温水泡足治疗组。

2.2.5 中频脉冲 糖尿病足患者多伴有周围神经及血管病变，中频脉冲通过循经取穴进行机械刺激具有扶正祛邪之效，可调畅周身气血运行，达到活血通经止痛之功［43］。李丽华等［44］的研究发现，采用中药足浴联合中频脉冲治疗仪刺激双侧足三里、三阴交、阳陵泉、太溪等穴位，可有效改善神经传导速度，促进创面愈合。

3 小结与展望

糖尿病足患者多伴有周围神经及血管病变，改善下肢血液循环对促进创面愈合具有重要意义［45］，目前临床常用的血管介入、胫骨横向骨搬移等对改善下肢血液循环虽有一定作用，但具有操作难度大、价格昂贵、远期预后不佳等弊端［46－48］。中医外治法有其独特的优势，近年来中西医结合通过优势互补，在临床治疗中取得了满意的临床疗效。如，根据患者具体情况在蚕食、鲸吞等清创的基础上，联合应用中药外敷、针灸、中药熏洗、穴位按摩、中频脉冲等中医外治法治疗糖尿病足可有效改善局部血液循环及神经传导功能、促进炎症消退、抑制病原菌生长繁殖，进而促进创面愈合，减轻患肢疼痛、肿胀、麻木等不适症状，且诸多研究显示，多种中医外治法联合应用或与现代医疗技术联合应用的疗效更佳。

中医外治法在糖尿病足局部创面处理中的优势虽日益凸显，但目前中医外治法的操作流程及适用范围欠规范，中药方剂配伍和剂量不一，临床中须根据患者具体情况严格掌握每种外治法的适应证和操作规范，并应加强药物配伍的把控；目前糖尿病足中医外治法的研究多以临床观察为主，作用机制研究较少，应加强其生物学研究，以探究其具体作用机制的关键环节和靶点；另外，可根据糖尿病足的不同分级进行深入探讨以选取适宜的方法，最大限度发挥中医外治法的优势。