北京市西城区2017年至2019年危重新生儿转运网络现状分析

张晓文，何舒青

(北京市西城区妇幼保健院儿童保健科，北京 100120)

新生儿转运(neonatal transport，NT)是危重新生儿救治中心(newborn care center，NCC)的重要工作内容之一，目的是安全地将高危新生儿转运到NCC的新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit，NICU)进行救治，充分发挥优质卫生资源的作用。发达国家早在19世纪中期就已经建立起完善的新生儿转运系统，使发达国家的新生儿整体救治水平得到了明显地提升[1-4]。目前我国部分地区已建立了区域内的危重新生儿转运网络，取得了明显的效果，对降低新生儿死亡率起到了积极的作用。2016年，北京市西城区在辖区内建立了危重新生儿转运网络。本研究通过对西城区2017年至2019年危重新生儿转运网络数据进行分析，探讨辖区内危重新生儿转运网络管理的作用。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集北京市西城区2017年至2019年危重新生儿转运季度统计报表及2014年至2019年5岁以下儿童死亡监测报表。

1.2 转运指征

①母亲危重妊娠：分娩过程中发生并发症所娩出的新生儿。②早产儿：出生体重≤2 000g及(或)胎龄≤34周者。③呼吸窘迫：不论何种呼吸道疾患，有下列情况之一，吸入氧浓度(FiO2)>0.4仍缺氧；需机械辅助呼吸；呼吸道有梗阻症状；反复呼吸暂停等。④循环衰竭：血压低，少尿，皮肤充盈不佳；各种原因所致休克。⑤窒息后：神经系统异常(肌张力低、抽搐、抑制状态)；酸中毒难以纠正；低血糖、低血钙等代谢紊乱。⑥外科疾患：膈疝，气管食管瘘，胃肠道畸形等。⑦严重产伤。⑧先天性心脏病等严重畸形。⑨外科术前术后监护。⑩其他各种危重病症：反复惊厥，新生儿溶血病，严重黄疸、需要换血，宫内发育迟缓，出血性疾病，严重感染，严重心律失常，严重酸碱、水电解质平衡紊乱，脏器功能衰竭。虽然病情为非危重，但需要治疗；转出医院无相应治疗能力或治疗条件。

1.3 方法

1.3.1转运网络的建立

组建北京市西城区新一届妇幼健康专家委员会，建立妇幼卫生应急救治体系；经北京市妇幼卫生专家评估，确立2家市级、2家区级危重新生儿转运中心，承担辖区内7家助产机构危重新生儿转运工作；颁布《西城区危重新生儿应急救治工作实施方案》，成立危重新生儿救治领导小组，组长由区卫计委主任担任，成员由各抢救指定医院主管院长担任，负责西城区危重新生儿救治的组织协调工作。领导小组下设危重新生儿救治管理办公室，办公室设在西城区妇幼保健院，负责辖区医疗机构的培训、质控、信息收集、分析上报等工作。

1.3.2转运流程

①转出医院：认真、仔细评估病情，判断是否需要转院。告知患儿家长转运的必要性、风险及相关费用等，并签署《危重新生儿转运知情同意书》中转出医院部分。联系接诊医院，电话告知危重新生儿病情，按要求填写《危重新生儿转运病历》，同时获得接诊医院的电话指导，完善必要的化验检查并积极救治。与接诊医院沟通落实后，持有《北京市危重新生儿转会诊三联单》方可转诊。②接诊医院：值班人员接到请求转诊电话后，立即启动危重新生儿转运程序。通过电话了解患儿的病情，对其病情初步评估，并给予转出医院初步稳定病情的建议。到达转出医院后，需掌握病情并全面评估，进行初步的处理，稳定病情，对符合转运条件者再次与其家长交代病情，并签署《危重新生儿转运知情同意书》中接诊医院部分。在转运途中做好监护、治疗和记录，按照时间顺序详细记录转运过程中的病情变化、医疗处理、用药及其他特殊情况。③转运后的工作：到达接诊医院、进入住院流程。将患儿的情况及时反馈给转出医院，定期总结转运病例，为基层医疗机构转运给予培训和专业技术指导。消毒转运设备和补充物品并进行记录，作好下一次转运准备工作。④转运工作的评估：危重新生儿抢救指定医院应经常评价转运工作，改进不足之处。不仅要提高担任转运人员的业务水平，并应将患儿情况反馈给转出医院，以提高基层医院的儿科诊疗技术水平。

1.4 统计学方法

应用SPSS 21.0统计软件分析数据，计数资料用例数、百分率表示，采用趋势χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2017年至2019年，西城区共分娩新生儿41 896人，转运危重新生儿738例，转运率为1.76%；4家危重新生儿转运中心接诊新生儿2 826例，死亡28例，死亡率为9.91‰。

2.1 2014年至2019年西城区5岁以下儿童死亡情况

2014年至2019年，北京市西城区的新生儿死亡率、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率均呈逐年下降趋势，分别由2014年的2.40‰、2.97‰、3.42‰降至2019年的0.80‰、1.76‰、2.33‰，经趋势χ2检验，2014年至2019年的新生儿死亡率、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率差异均无统计学意义(χ2值分别为1.70、0.03、0.34，P>0.05)；2019年较2016年建立危重新生儿转运网络的新生儿死亡率降低28.57%，6年的新生儿死亡率平均降低11.11%，见表1。

表1 2014年至2019年西城区新生儿死亡率、婴儿死亡率及5岁以下儿童死亡率情况[n(‰)]

2.2 2014年至2019年西城区新生儿主要死因及构成比

2014年至2019年，早产/低出生体重、先天性心脏病、出生窒息、其他先天异常、败血症一直是新生儿死亡的主要原因，出生窒息占比呈下降趋势，但差异无统计学意义(趋势χ2检验，χ2=0.76，P>0.05)，见表2。

表2 2014年至2019年西城区新生儿主要死因及构成比[n(%)]

2.3 2017年至2019年西城区助产机构危重新生儿转出至指定医院情况

2017年至2019年，西城区助产机构的危重新生儿转出比例由高到低排序显示，辖区区级救治指定医院>辖区市级救治指定医院>外区市级救治指定医院，见表3。

表3 2017年至2019年西城区助产机构危重新生儿转出至指定医院比例

2.4 2017年至2019年西城区危重新生儿转运指定医院接诊情况

2017年至2019年西城区危重新生儿转运指定医院接诊新生儿人数逐年下降，由2017年1 469例降至2019年的620例；2017年的转诊新生儿死亡率与2019年比较无明显变化，2018年略有升高，与转运4例早产及极低体重儿有关，见表4。

表4 2017年至2019年西城区危重新生儿转运指定医院接诊情况(n)

2.5 2017年至2019年危重新生儿转运病例入院诊断疾病顺位及病种构成情况

2017年至2019年危重新生儿转运病例按入院诊断进行统计显示，前五位主要有早产/低出生体重、病理性黄疸、新生儿肺炎、新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿败血症、新生儿感染；三年间，早产/低出生体重一直居转运首位病种，第2位以新生儿肺炎为主，病理性黄疸由2017年的第2位下降至2019年的第5位，2017年新生儿窒息居第4位，2018年和2019年已下降且排出前五位，但新生儿呼吸窘迫综合征顺位上升，2018年和2019年分别进入第4位、第3位，见表5。

表5 2017年至2019年西城区危重新生儿转运指定医院接诊疾病顺位及病种构成

3 讨论

3.1 西城区新生儿死亡率呈逐年下降趋势

自2016年以来，西城区以《中国新生儿转运指南(2013)》[5]为参考依据，评估建立以新生儿重症监护病房(NICU)为主体的2家市级、2家区级危重新生儿转运指定医院。辖区内有7家助产机构，其中4家是北京市高危孕产妇指定分娩机构，因此增加了分娩危重新生儿的几率。辖区内建立NICU的儿科机构有6家，新生儿床位167张，新生儿科医生77人，其中包括国家儿童医学中心北京市儿童医院、北京大学第一医院和中国科学院阜外心血管病医院等知名卫生机构。丰厚的医疗资源为危重新生儿转运网络奠定了坚实的基础。通过转运网络渐趋完善，转运制度逐渐规范，以及转运对口绿色通道的建立，2014年至2019年西城区新生儿死亡率出现逐年下降的趋势，6年的新生儿死亡率平均降低11.11%。这与王俊平等[6]、敖桢桢等[7]报道一致。管理完善产儿无缝隙的转运，降低了患儿在转运中的风险，对于成功救治患儿，改善其预后具有重要意义[8]。

3.2 西城区转运新生儿的疾病种类变化明显

本资料显示，2017年至2019年，早产/低出生体重、新生儿肺炎、病理性黄疸一直为危重新生儿转运的主要病种，这与纪永佳等[9]报道基本一致。本资料显示，2017年新生儿窒息转运占5.24%，病种顺位第4位，2018年和2019年新生儿窒息顺位已不在前五位，主要原因：自2016年西城区建立危重新生儿转运救治网络以来，依托辖区北大妇儿医院及北京市儿童医院的国家级专家技术力量，辖区每年举办2次“危重新生儿转运高峰论坛”；西城区妇幼保健院每年邀请国家级新生儿复苏师资，对辖区产科、儿科医生和护理人员进行新生儿复苏技术理论及操作技术培训；对辖区助产机构每年进行2次查阅危重新生儿抢救病例和现场模拟新生儿复苏病例考核相结合的专项质控；每年组织2次辖区助产机构医务处及产科和儿科主任参加的新生儿死亡及危重新生儿转运疑难病历评审；历经三年，辖区新生儿窒息复苏流程规范，医务人员复苏技术不断提高，保证了窒息新生儿得到及时、正确、有效的复苏[10-11]。本资料显示，三年间早产/低出生体重一直居转运首位病种，提示无论是孕前、产前保健，控制早产/低出生体重的发生非常重要。新生儿呼吸窘迫综合征是早产儿的常见疾病及死亡的主要原因，占新生儿死亡的28%。早产儿、剖宫产儿、产母患有妊娠期高血压疾病或妊娠期糖尿病都是新生儿呼吸窘迫综合征的高危因素[12]。本资料显示，2018年和2019年新生儿呼吸窘迫综合征分别进入病种顺位第4位、第3位。因此，积极防治以上高危因素对降低新生儿呼吸窘迫综合征的发生率具有重要意义。

综上所述，区域内建立危重新生儿转运救治网络，对新生儿救治成功率的增加、新生儿死亡率的减低及医疗技术的提高起到了促进作用。