75岁以上女性冠心病PCI术后衰弱风险预测模型的构建

李娟利，王小芹，肖懿慧，李小妹

(1.西安交通大学第一附属医院心内科，陕西 西安 710061；2.西安交通大学第一附属医院老年心血管科，陕西 西安 710061；3.西安交通大学护理学院，陕西 西安 710061)

随着我国人均寿命的延长，75岁以上高龄冠心病患者的数量也逐年增多。经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗可有效缓解冠状动脉狭窄和闭塞，是对老年冠心病患者的主要治疗手段之一，即使是高龄(75岁及以上)患者，也应在权衡获益和风险后，考虑PCI治疗[1]。国内调查研究报道，61.4%～80.7%的老年患者在PCI术后并发衰弱(frailty)[2-3]。衰弱是一种独特的临床综合征，是个体由于生理功能储备下降，从而对外界压力源的抵抗力下降，对不良结局的易感性增加的一种状态[4]。衰弱可加速老年患者的疾病恶化，增加老年患者跌倒、骨折、认知障碍、失能，甚至死亡的发生风险，且与老年患者焦虑抑郁等多种心理问题密切相关，加重了家庭和社会的负担[5]。有研究表明，女性比男性更易发生衰弱，尤其是老年女性[6]。加之女性在冠心病治疗的预后方面明显差于男性[7]，因此对75岁以上老年女性患者的术后衰弱风险评估尤为重要。目前国内相关研究较少，且缺乏涵盖社会人口学、生活方式、疾病用药、心理等多方面潜在风险因素的预测模型。本研究拟通过对75岁以上女性冠心病患者PCI围手术期的调查，构建衰弱的风险预测模型，以期能为高龄女性冠心病患者的延续性临床管理提供一定的参考依据。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

使用方便抽样法，选择2019年1月至2020年12月在西安交通大学第一附属医院心内科住院行PCI术的75岁以上女性冠心病患者为研究对象。纳入标准：①符合冠心病诊断标准[8]；②女性，且年龄≥75岁；③首次接受PCI治疗；④入院时日常生活活动能力(activities of daily living，ADL)和工具性日常生活活动能力(instrumental activities of daily living，IADL)均无依赖；⑤自愿参与本研究。排除标准：①无法评估术前ADL和IADL的急诊患者；②各种原因需要二次手术者；③术前已出现心源性休克者；④有严重慢性病或并发症者，如严重的感染、凝血功能障碍、器官功能衰竭、恶性肿瘤等；⑤认知功能障碍者；⑥沟通交流障碍者。将已有文献[2-3]报道的老年患者PCI术后衰弱发生率(61.4%和80.7%)代入样本量计算公式N=Z2[P(1-P)]/E2，其中P为发生率，Z=1.96，误差值E取0.05，计算样本量为365例和240例。两者取较大值，即本研究的最小样本量为365例。

本研究中所有研究对象均知情同意并签署知情同意书，符合《赫尔辛基宣言》要求。

1.2 研究工具

1.2.1一般资料调查表

①人口统计学资料：年龄、学历、婚姻状况、子女数、是否独居、家庭平均月收入；②疾病相关资料：病程、冠心病特异性指数[9](低危：0～1分，中危：2～3分，高危≥4分)、共病情况(高血压、糖尿病、脑卒中、高血脂、周围血管疾病、骨折等)、心脏手术史(含冠脉搭桥术)，其余部位手术史、体质量指数(body mass index，BMI)、医疗费用报销方式等；③生活方式：日常锻炼频率、睡眠状况自评、吸烟史(连续或累计吸烟6个月或以上)、饮酒史(平均日酒精摄入量≥21g[10])；④术前生化检查指标：术前左心室射血分数、肌酐、尿酸、总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、空腹血糖、血红蛋白、血清白蛋白、白细胞水平、25羟维生素D3等；⑤PCI术中及术后情况：手术时长、穿刺路径、冠脉病变支数、是否慢性闭塞病变、支架数、术后并发症等。

1.2.2临床衰弱量表

使用ADL和IADL评定老年患者的衰弱程度[11]。IADL依赖者为轻度衰弱，IADL和ADL均有依赖者为中度衰弱，ADL完全依赖或疾病终末期为重度衰弱。本研究使用Barthel指数评定量表测定患者的ADL，共有10个条目，得分为0～100分，≤60分代表患者ADL依赖[12]。使用IADL量表[11]让患者自评或预估其在做家务、用药管理、使用电话、购物、乘公交车外出、理财、备餐和洗衣8个方面的内容；可独立完成为0分，需要一些帮助完成为1分，完全在帮助下完成为2分，只能靠别人完成为3分；得分为0～21分，≥3分代表患者IADL依赖。

1.2.3冠心病自我管理行为量表

量表共21个条目，4个维度：饮食、治疗、症状和日常活动。条目采用Likert 5级计分法，1分代表“完全没有做到”，5分代表“完全做到”；总分为21～105分，得分越高，代表冠心病患者的自我管理行为越高。得分率=(实际得分/可能的最高得分)×100%。得分率<60%代表患者自我管理行为处于低水平；60%～80%为中等水平，>80%为高水平，该量表在冠心病患者中具有良好的信效度[13]。本研究中量表的Cronbach′α系数为0.91。

1.2.4心理痛苦温度计

使用视觉模拟尺度表，用0～10代表患者近1周心理困扰的程度。0分代表无心理痛苦，10分代表极度痛苦；≥4分代表患者心理痛苦明显。该温度计具有良好的信效度，已广泛用于各类患者的整体心理状态评估[14]。本研究中量表的Cronbach′α系数为0.89。

1.2.5微型营养评定简表

量表共6个条目，分别评价老年人近3个月的摄食量变化、体重变化、活动能力、神经精神疾病、应激或急性疾病、当前BMI等。前2个条目分值为0～3分，后4个条目分值为0～2分；总分为0～14分，≥11分代表营养良好，<11分为营养不良。该量表灵敏度为85.7%，特异度为96%[15]，已广泛用于老年人营养状况评价。

1.3 资料收集方法

本研究所有资料均由研究者和另外3名具有良好临床科研基础的护士收集。调查开始前，对参与研究人员进行本研究的目的和意义、匿名自愿原则、指导语、研究对象的纳入与排除标准、资料收集时间等培训。在患者住院当天进行首次衰弱评定和问卷调查，问卷于发放后2h内收回，并当场校验问卷的完整性。术后第3天再次进行衰弱评定。本研究共发放问卷418份，回收有效问卷406份，有效问卷回收率为97.1%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者PCI术后衰弱发生情况

患者PCI术后衰弱发生率为68.2%(277/406)，其中轻度衰弱发生率为37.9%(154/406)，中度衰弱发生率为30.3%(123/406)。

2.2 患者PCI术后衰弱影响因素的单因素分析

以发生衰弱的277例患者为衰弱组，未发生衰弱的129例患者为非衰弱组，对75岁以上女性冠心病患者PCI术后衰弱的影响因素进行单因素分析，共有38个变量，其中差异有统计学意义的单因素分析变量结果见表1。

表1 75岁以上女性冠心病患者PCI术后衰弱影响因素的单因素分析[n(%)]Table 1 Univariate analysis of influencing factors of frailty after PCI in female coronary heart disease patients over 75 years old[n(%)]

2.3 患者PCI术后衰弱发生影响因素的Logistic回归分析

以单因素分析中差异有统计学意义的变量为自变量，以PCI术后衰弱为因变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示：手术时长、心理痛苦、日常锻炼频率、睡眠状况和共患慢性病是75岁以上女性冠心病患者PCI术后衰弱发生的预测因素(P<0.05)，见表2、表3。

表2 变量赋值方式Table 2 Assignment method of variables

表3 75岁以上女性冠心病患者PCI术后衰弱影响因素的多因素Logistic回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of frailty after PCI in female coronary heart disease patients over 75 years old

2.4 预测模型效能评价

根据Logistic回归分析结果，构建75岁以上女性冠心病患者PCI术后衰弱风险预测模型：Z=2.291X1+0.823X2+0.398X3-1.111X4-1.326X5，其中X1～X5分别代表手术时长、心理痛苦、共患慢性病、日常锻炼频率和睡眠状况的赋值。采用H-L拟合优度检验对预测模型进行校准能力检验，模型预测概率与衰弱实际发生概率差异无统计学意义，χ2=7.543，P=0.497，模型拟合较好。

以是否发生衰弱为状态变量，模型预测概率作为检验变量，绘制ROC曲线，见图1；检验模型的区分能力，结果显示，ROC曲线下面积为0.781，95%CI：0.693～0.849，P<0.01，即模型区分衰弱与非衰弱的能力较好，最佳截断值为0.634，约登指数为0.480，灵敏度为78.2%，特异度为69.8%。

图1 衰弱风险预测模型的ROC曲线图

3 讨论

3.1 关注75岁以上女性冠心病患者PCI术后衰弱的高发生率

本研究中75岁以上女性冠心病PCI术后衰弱的发生率为68.2%，高于高霞[2]对60岁以上患者PCI术后衰弱的调查结果，可能与患者年龄越长，机体各器官功能越低，越容易发生衰弱有关；但低于李娟等[3]的调查结果，可能与其使用的Tilburg衰弱评估指数量表有关，该量表包含躯体衰弱(如自然体重下降、视力问题、听力问题)，心理衰弱(如记忆力、应对能力等)和社会衰弱(如独居、社会关系、社会支持等)，测量的范围更广，因而测得的衰弱率更高。本研究认为，由于PCI术前、术后患者住院时间较短，Tilburg衰弱评估指数量表中的部分条目难以在短期内呈现变化，因此选择临床衰弱量表作为测评指标。高龄女性冠心病患者PCI术后的衰弱发生率较高，可导致其生理储备下降，难以维持机体稳态，更易暴露于不良健康结局的风险中，因此需引起更多的关注。

3.2 75岁以上女性冠心病患者PCI术后衰弱发生的相关因素分析

3.2.1手术时长越长越易发生衰弱

由于老年人骨骼肌蛋白质合成和分解的稳态失衡，肌质蛋白和肌纤维的合成低于分解，从而导致肌肉质量和力量明显下降，肌功能减退十分普遍。女性绝经后内分泌的变化，使其肌肉减少和肌力衰弱更为明显[16]。手术时长越长，说明患者术中卧床制动时间越长。卧床时间过长，可加重其肌肉流失率，并促进衰弱发生。此外，虽然我国女性的预期寿命高于男性，但并不代表女性的生存质量高于男性。有研究表明，老年女性在生理、心理健康方面都远不如男性老年人，女性老年人，尤其是高龄老年人，生活不能自理、认知功能障碍、抑郁等均显著高于男性[17]。这些因素均可能导致高龄女性冠心病患者生理储备较差，手术时长越长，越容易对其自身的生理储备造成冲击，因而更容易发生衰弱。因此，对于手术时长较长的高龄女性患者，应在术后尽早进行康复锻炼，帮助患者进行床上/床边的主动/被动运动，增强心肺功能，对抗肌肉流失，预防衰弱发生。

3.2.2心理痛苦水平较高更易发生衰弱

心理痛苦是涵盖了心理、社会和/或精神等方面不愉快的情感体验，可影响患者对疾病的应对能力，从而影响疾病的治疗和康复[18]。有调查表明，心理痛苦已继疼痛之后成为患者的第6项生命体征；冠心病患者的心理痛苦较为明显，尤其是在老年女性冠心病患者中[14]。心理痛苦与冠心病患者的心血管症状呈高度相关性，且可通过交感神经的异常活动和副交感神经的抑制作用触发急性冠脉综合征，甚至是心因性死亡[19]。可见，术前心理痛苦明显的高龄女性患者，不仅冠心病相关症状会更为明显，且会影响到其PCI围手术期的疾病应对和康复进程，从而导致较高的术后衰弱发生率。因此，术前对患者进行心理指导，必要时邀请专业人员进行心理疏导，缓解患者心理痛苦体验，也可以降低术后衰弱的发生风险。

3.2.3共患慢性病数量越多越易发生衰弱

本研究表明，共患4种以上慢性病的75岁以上女性患者更易发生PCI术后衰弱，该结果与已有的文献报道[3]类似。究其原因：第一，可能是因为共患慢性病越多，患者机体各器官系统功能相对越弱，更易受到手术的影响而发生衰弱。第二，共患慢性病越多，说明患者需要长期服用的药物越多，而老年患者对药物的代谢能力相对较差，服药风险增加，不良结局易感性也随之增加。第三，多种慢性病可能会增加患者的医疗负担和心理负担，两者均与衰弱紧密相关[20]。可见，对于共患慢性病数量较多的高龄女性冠心病患者，在术前一段时间内应对药物配伍禁忌、不良反应、疾病自我管理行为、心理护理等方面进行共病管理，术前需评估衰弱风险，术后早期开始康复干预训练，以降低术后衰弱发生率，提高患者的生活质量。

3.2.4适度的日常锻炼可减少衰弱的发生

本研究中的日常锻炼涵盖了散步、太极、伸展运动、力量训练等常见的运动方式，且持续时间在15min以上。随着日常锻炼频率从≤1次/周、2～4次/周到≥5次/周逐渐增加，患者PCI术后衰弱发生率在逐渐降低。李秋萍等[21]的汇总数据表明，≥2次/周的日常锻炼频率对于提高老年患者肌力具有积极作用；术前规律适度的积极锻炼，可减缓老年患者的肌肉流失，减少术后衰弱的发生风险。适度积极的日常锻炼还有助于缓解老年患者焦虑、抑郁、孤独等负性情绪体验，增强其应对疾病及其治疗的效能感[22]，从而减少了不良结局的发生率。因此，医务工作者在健康宣教或随访指导中，应加强对高龄女性冠心病患者日常锻炼的指导，至少保证每周2次以上的锻炼频率，可有效地降低PCI术后衰弱的发生风险。

3.2.5良好的睡眠状况可降低衰弱的发生风险

本研究表明，患者的自觉睡眠状况也可影响到其PCI术后衰弱的发生风险。首先，长期较差的睡眠状况可降低高龄女性患者的免疫力，增加术后感染等并发症的发生风险，延长患者的卧床时间，从而增加了术后衰弱的发生风险。其次，较差的睡眠状况与血脂异常、血压升高、日常生活活动障碍等均呈显著相关性[23]。可见，高龄女性冠心病患者PCI术前长时间较差的睡眠状况，可加重其冠心病病情[24]，且可能影响到其术后的日常活动生活能力，从而导致衰弱的发生。再次，睡眠还可以影响到个体的心理健康和主观幸福感[25]，增加患者的负性情绪和困扰，给患者的生活质量带来不利影响，也增加了术后衰弱的发生风险。可见，对择期PCI术患者提前进行睡眠干预，缓解其睡眠障碍，也可降低术后衰弱的发生风险。

3.3 75岁以上女性冠心病患者PCI术后衰弱预测模型的意义

目前行PCI术的高龄女性冠心病患者数量逐年增多，因此对其PCI术后衰弱风险预测具有十分积极的临床意义。本研究使用的临床衰弱量表不仅简单便捷，也避免了一些短期内难以做出测评项目的测量，如体重变化、社会关系改变等。本研究构建的衰弱预测模型具有良好的校准能力和区分能力，可协助医务工作者鉴别75岁以上女性冠心病患者PCI术后衰弱发生风险的高低，并采取针对性的干预措施，帮助患者提前进行危险因素控制，促进保护性因素，如在院前即进行共病管理、日常锻炼管理和睡眠干预，在医疗许可范围内控制手术时长和麻醉时长，进行及时有效的心理疏导或心理干预等，以降低术后衰弱的发生率。

综上所述，75岁以上女性冠心病患者PCI术后衰弱发生率较高，术前通过预测模型评估其衰弱发生的风险，并及时采取针对性的干预措施，降低衰弱的发生率，对于改善其术后近期和远期预后，提高生活质量均有重要临床意义。本研究为单中心研究，可能在一定程度上会影响到模型的可靠性，建议将来的研究通过多中心、大样本的调查数据对该预测模型进行调整，以适应临床实际的需要。