不同种类益生菌应用于儿童ALL化疗的疗效观察

孟 艳，翟小颖，张 楠，杨 静，张古英

(河北省儿童医院 1.药学部；2.血液肿瘤科，河北 石家庄 050031)

儿童急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)是儿童时期发病率最高的恶性肿瘤疾病。Inaba等[1]研究表明，ALL大约占所有儿童白血病发病率的八成。化疗是治疗ALL的基本首选方案，但是化疗药物的使用通常伴有严重不良反应，其特别体现在免疫力低下的儿童身上。随着现代医学的研究进展、临床药物的研发应用、护理方法的完善实施，ALL在一定条件下可以得到治愈[2]。但化疗类药物在治疗ALL的同时会杀伤患儿体内的正常组织细胞，并对相关免疫系统造成一定的损害，导致产生一系列毒性反应，严重者甚至危及患儿生命。益生菌是一类定植在人体内有益微生物的总称，益生菌类药物中的双歧杆菌三联、四联活菌片，被广泛用于治疗腹泻、腹胀等肠道不良反应。刘蒙等[3]研究表明，双歧杆菌是人体肠道中最为重要的益生菌属，其可以调节肠道微生物生态平衡，从而恢复肠道微生物屏障，达到阻止有害菌属及致病菌属的侵入。临床上多将益生菌类药物用于治疗肠胃类疾病所致的不良反应，关于将其应用于治疗ALL患儿化疗不良反应的研究较少，临床疗效也不甚明确。本研究选取ALL患儿80例，探讨不同种类益生菌对预防ALL化疗不良反应的效果，以期为ALL患儿临床治疗提供支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月至2020年11月于河北省儿童医院治疗的ALL患儿80例为研究对象。采用随机数字表法分为观察组(应用双歧杆菌四联活菌片治疗)与对照组(应用双歧杆菌三联活菌片治疗)，每组各40例。观察组中男21例(52.50%)，女19例(47.50%)；年龄为1～9岁，平均年龄(6.79±1.42)岁。对照组中男22例(55.00%)，女18例(45.00%)，年龄为1～9岁，平均年龄(6.86±1.58)岁。两组基线资料比较均无显著性差异(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准，患儿家属均知情且签订同意书。

1.2 纳入标准与排除标准

1.2.1纳入标准

①符合《儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议(第四次修订)》[4]中的相关诊断标准，骨髓细胞形态学：原始及幼稚淋巴细胞≥20%，实验室检测、分型、病理检查等确诊为ALL；②入组前未接受药物化疗治疗；③对药物化疗治疗方式无禁忌或过敏反应；④患儿其它器官无严重病变；⑤治疗依从性良好。

1.2.2排除标准

①存在其他恶性肿瘤；②有精神疾病、认知障碍及沟通交流障碍；③入组前2周内使用过益生菌类药物；④不愿意参与本研究；⑤中途退出。

1.3 方法

依据最新修订的《儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议(第四次修订)》[4]ALL诊治规范进行治疗。两组患儿均保持良好休息，并在治疗期间保持清淡饮食，均应用大剂量甲氨蝶呤(high-dose methotrexate，HD-MTX)进行化疗：两组患儿化疗第1天在30分钟内静脉泵入甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)总量的10%与100mL生理盐水，在之后的23.5小时内泵入剩余的MTX，每天3 000mg/m2，共4天。观察组化疗后应用双歧杆菌四联活菌片(国药准字：S20060010，规格：0.5g×30片)口服：1～3岁幼儿每日2～3次，每次2片；4～10岁儿童每日3次，每次2～3片；对照组化疗后应用双歧杆菌三联活菌片(国药准字：S19980004，规格：0.5g×24片)口服：1～3岁幼儿每日2～3次，每次2片；4～10岁儿童每日2～3次，每次3片。益生菌类药物具体用量均需严格按照患儿的年龄、体重及对用药治疗的临床反应综合定量。

1.4 观察指标

采集两组患儿化疗前后空腹静脉血3～5mL，使用EDTA管且加入肝素钠进行抗凝处理，置于-80℃的超低温环境待测。采用美国FACSCantoⅡ型流式细胞仪，对患儿的CD3+、CD4+、CD8+、自然杀伤(natural killer，NK)细胞的水平和比例进行测定。采用酶联免疫吸附法检测两组患儿的肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、超敏C-反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平。分别于化疗前、化疗后两时点，取两组患儿无菌新鲜粪便，稀释至10-9倍，涂布培养后，计算粪便中菌落形成单位对数值。依据《肿瘤化疗不良反应与对策》[5]中的相关标准，判断与观察患儿化疗过程中所出现的不良反应。

1.5统计学方法

2 结果

2.1 两组化疗前后T淋巴细胞亚群和NK水平情况

观察组化疗后CD3+、CD4+、NK水平较化疗前均明显升高，而CD8+水平明显降低(P<0.05)，对照组化疗后CD3+、CD4+、NK水平较化疗前均明显降低，而CD8+水平明显升高(P<0.05)；化疗前，两组CD3+、CD4+、CD8+、NK水平差异均无统计学意义(P>0.05)，化疗后，观察组的CD3+、CD4+、NK水平均明显高于对照组(P<0.05)，而CD8+水平明显低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组化疗前后T淋巴细胞亚群和NK水平的比较结果

2.2 两组化疗前后血清炎症因子水平情况

两组化疗后的TNF-α、IL-6、hs-CRP水平较化疗前均明显升高(P<0.05)；化疗前，两组的TNF-α、IL-6、hs-CRP水平差异均无统计学意义(P>0.05)，化疗后，观察组的TNF-α、IL-6、hs-CRP水平均明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

2.3 两组化疗前后肠道菌群水平情况

观察组化疗后的双歧杆菌、乳杆菌水平较化疗前均明显升高，而肠球菌、大肠埃希菌水平均明显降低(P<0.05)；对照组化疗后的双歧杆菌、乳杆菌、肠球菌、大肠埃希菌水平较化疗前均明显降低(P<0.05)；化疗前，两组各肠道菌群水平差异均无统计学意义(P>0.05)；化疗后，观察组的双歧杆菌、乳杆菌水平均明显高于对照组(P<0.05)，而肠球菌、大肠埃希菌水平均明显低于对照组(P<0.05)，见表3。

表2 两组化疗前后血清炎症因子水平的比较结果

表3 两组化疗前后肠道菌群水平的比较结果

2.4 两组不良反应发生情况

在化疗期间，观察组40例ALL患儿并发不良反应分别为：发热15例，恶心10例，腹痛11例，腹泻5例；对照组40例ALL患儿并发不良反应分别为：发热13例，恶心20例，腹痛19例，腹泻14例。观察组的恶心、腹痛、腹泻发生率均明显低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组不良反应发生率的比较结果[n(%)]

3 讨论

3.1 ALL化疗中出现不良反应的原因

ALL作为儿童时期发病率较高的恶性肿瘤，已成为严重威胁儿童生命的恶性疾病，其具有发病急促、病情恶化快、不良反应率高等特性，对于免疫力低下、机体各器官发育尚未完善的儿童危害性更大，死亡率较高。随着医学科学的不断发展，先进化疗方案的出现使得ALL的治愈率有所提高，ALL患儿的长期生存率也随之提高。Klzllocak等[6]的研究表明，化疗后ALL患儿5年无病生存率可达80%以上。目前，常用的HD-MTX治疗ALL易损伤患儿肠黏膜，易导致肠道菌群生态失衡，从而诱发各种致病菌和病原体的入侵及感染，使患儿体内的肿瘤加剧病变，陷入恶性循环，对临床治疗的阻碍性很大[7-10]。本研究表明，观察组恶心、腹痛、腹泻的发生率均明显低于对照组，但出现发热的发生率差异无统计学意义，提示双歧杆菌对ALL患儿化疗后出现的发热反应无明显减轻作用，但对引起的肠胃系统不良反应有着显著的改善作用。

3.2 ALL化疗中肠道菌群与血清炎症因子的关系

肠道菌群紊乱会导致机体产生各种炎性反应，进而影响机体细胞、免疫功能等，最终导致免疫力下降。因此，化疗过程中维持患儿体内的肠道菌群平衡显得至关重要。本研究表明，化疗后两组各血清炎症因子水平均有所升高，且观察组相较于对照组各血清炎症因子水平更低，间接提示ALL患儿化疗后应用双歧杆菌四联片在减轻炎性反应方面效果更为显著。

3.3 益生菌类药物治疗ALL与免疫学的关系

目前益生菌类药物多用于治疗病毒或抗生素诱发的儿童腹泻等肠胃类疾病，但关于ALL患儿使用益生菌类药物治疗相关不良反应的相关案例较少。双歧杆菌四联活菌片属于常用益生菌类药物，主要成分为婴儿双歧杆菌等；双歧杆菌作为肠道系统中的最佳益生菌，可有效调节机体内T淋巴细胞亚群的数量，从而增强机体免疫功能，抑制肠黏膜出现的系列炎症反应，进而重建肠道菌群生态平衡，最终重启并增强微生物屏障的保护功能[11-12]。本研究表明，两组T淋巴细胞亚群水平和NK水平有所改善，且观察组改善更为明显，间接说明ALL患儿应用双歧杆菌四联片更能提高免疫力，降低不良反应发生率。

3.4 益生菌类药物治疗ALL与药物学机理的关系

双歧杆菌三联活菌片和双歧杆菌四联活菌片均可用于治疗ALL患儿肠道菌群失调所引起的腹泻和腹胀等不良反应。两种药物都能补充人体所需要的有益益生菌数量，从而调整人体肠道菌群平衡，抑制人体肠道中的有害细菌数量。王亚楠等[13]研究表明，嗜酸乳杆菌为双歧杆菌的生长营造了厌氧环境，使得双歧杆菌更易在肠道定植和繁殖，进而迅速恢复肠道有益菌菌群平衡，可保护肠黏膜的完整性，最终减轻腹泻和腹痛。黄瑶琴等[14]研究表明，双歧杆菌还可产生维生素B1、维生素B6、碘等元素，其中一部分有益元素被人体吸收。双歧杆菌在肠内繁殖时，会产生乳酸等有机酸，可促进肠道蠕动，预防患儿便秘。婴儿双歧杆菌对儿童有调节营养、增强免疫力、保持肠道菌群平衡等作用。两种药物的成分中均含有双岐杆菌，但双歧杆菌四联活菌片中的婴儿双歧杆菌更适合ALL患儿。本研究表明，化疗后观察组双歧杆菌、乳杆菌水平均明显高于对照组，而肠球菌、大肠埃希菌水平均明显低于对照组。赵雪莲等[15]研究发现，HD-MTX化疗后，应用双歧杆菌四联活菌片的观察组患儿肠道中肠球菌和大肠埃希菌的数量较对照组明显减少。这与本研究结果一致，共同表明可以采用益生菌类药物调整肠道益生菌数量及比例，使患儿肠道内益生菌的生态平衡恢复正常，间接提示双歧杆菌四联片更能调节ALL患儿化疗后肠道菌群生态平衡，提高益生菌群水平，降低有害菌群。

综上所述，双歧杆菌四联活菌片较双歧杆菌三联活菌片更能有效减轻炎性反应、调节肠道菌群生态平衡、修复并保护肠黏膜，在本研究中对ALL患儿的胃肠道不良反应的改善作用更为显著，具有一定的临床价值。本研究的不足之处为样本量较少，因此有待于进一步开展大样本的研究。