区域性危重新生儿转运十年变化对比分析

张 娟，张娟娟，于西萍，李占魁，郭金珍，吴晓宇

(西北妇女儿童医院新生儿科，陕西 西安 710061)

危重新生儿转运是救治新生儿过程中的重要工作内容之一。1950年，美国成立了最早的新生儿转运系统(neonatal transport system，NTS)。上世纪80年代后期，随着我国各地新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit，NICU)的发展，危重新生儿转运工作也逐步启动。西北妇女儿童医院NICU自2002年启动了陕西省首家新生儿急救中心转运网络，经过十几年的工作实践，目前已拥有近50余家网络医院，辐射半径10～300公里，涉及周边省份，转运患儿数逐年增加。但是，在转运前、转运中和转运后，仍存在患儿病情变化和死亡风险，要实现安全、快速地转运，必须规范和优化危重新生儿转运工作，以达到降低新生儿死亡率的目的[1-2]。本文对2007年与2018年西北妇女儿童医院NICU危重新生儿转运情况进行回顾性对照分析，以期更好地了解目前在危重新生儿救护及转运工作中存在的问题及薄弱环节，进而提出改进意见和建议，为制定相关政策提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究资料

本研究为回顾性研究，资料来源：①2007年和2018年西北妇女儿童医院新生儿科危重新生儿转运相关制度、流程及转运数据库中的登记信息；②西北妇女儿童医院电子病历系统调取的危重新生儿转运电子病例。选取2007年1月1日至12月31日、2018年1月1日至12月31日两个时段，西北妇女儿童医院新生儿科收治的危重新生儿转运病例457例和516例。研究已获得本院伦理批准。

1.2 研究方法

1.2.1诊断标准

新生儿疾病分类及诊断标准均参考邵肖梅等[3]主编的第4版《实用新生儿学》。

1.2.2评价指标

记录患儿的性别、转运日龄、转运胎龄、转运体重、住院时间、住院费用、病种分类(以转运第一诊断进行分类)、转诊医院级别、转诊结局等，并进行分析。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两个年度危重新生儿转运流程情况

2007年与2018年，按照不同时期我国危重新生儿转运指南，本院分别制定了危重新生儿转运流程，见表1。

表1 两个年度西北妇女儿童医院危重新生儿转运流程的对比

2.2 两个年度危重新生儿转运的基本情况

2007年危重新生儿转运457例，治愈好转382例，放弃63例，死亡12例；放弃治疗的主要原因是由于病情危重、预后不良，但未区分具体原因。2018年危重新生儿转运516例，治愈好转479例，放弃33例，死亡4例；在放弃治疗的33例患儿中，先天畸形或发育异常17例，考虑预后不良11例，经济原因5例。两个年度的患儿性别分布差异无统计学意义(P>0.05)，治疗结局方面(治愈好转、放弃、死亡)差异均存在统计学意义(P<0.05)；2018年危重新生儿转运例数高于2007年，转自三级医院患儿分布高于2007年，两个年度间差异存在统计学差异(P<0.01)，见表2。2007年的转运方式为我院救护车+转出单位自行转运；2018年增加了家庭医生转运模式，其中73例通过家庭医生转运，占总转运数的14.1%。

表2 两个年度间危重新生儿转运基本情况的对比[n(%)]

2.3 两个年度危重新生儿转运患儿的住院情况

2018年患儿转运日龄大于2007年，转运胎龄及转运体重均低于2007年，其中转运胎龄差异有统计学意义(P<0.05)；2018年住院时间短于2007年，差异有统计学意义(P<0.05)，住院费用高于2007年，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两个年度危重新生儿转运患儿住院情况的对比

2.4 两个年度危重新生儿转运患儿的疾病变化情况

在危重新生儿转运的疾病中，2007年前三位分别为早产儿(31.5%)、新生儿窒息(29.3%)、吸入性肺炎(11.4%)，2018年前三位分别为早产儿(20.2%，其中<28周的超早产儿10例)、呼吸窘迫综合征(12.2%)、新生儿窒息(10.3%)，见表4。

表4 两个年度危重新生儿转运前六位疾病及顺位的对比[n(%)]

2018年危重新生儿转运三级医院前三位病因分别为早产儿(29.7%，51/172)、新生儿窒息(7.0%，12/172)、新生儿坏死性小肠结肠炎(3.5%，6/172)，二级医院前三位病因分别为呼吸窘迫综合征(17.2%，59/344)、早产儿(15.4%，53/344)、新生儿窒息(11.9%，41/344)。

2007年本院未开展新生儿外科及心脏外科，因此无该类患儿转入。2018年转运心脏外科患儿11例，其中主动脉弓离断1例，主动脉弓缩窄2例，其他先天性心脏病8例；转运普通外科患儿11例，其中膈疝1例，肠穿孔1例，肠闭锁1例，肠系膜裂孔疝1例，食管闭锁2例，肠梗阻5例。

3 讨论

危重新生儿转运是以区域内的三级NICU为中心，辐射周边基层医院，主要通过转运前抢救、稳定病情，然后转运至高等级NICU，使危重患儿得到更好的诊疗和监护，其被称作“移动的NICU”。

3.1 危重新生儿转运的必要性和重要

新生儿死亡率是综合衡量国家及地区整体医疗水平的主要标尺之一，建立规范、完善的区域性危重新生儿转运网络是降低新生儿死亡率，减少伤残及改善预后的重要措施[6-9]。据2010年、2018年陕西省卫生健康事业发展统计公报(http://www.sxwjw.shaanxi.gov.cn.)统计，我省新生儿死亡率从2010年的8.94‰下降至2018年的1.94‰，这与近几年各地市建立了多家区域性转运网络，危重新生儿得到更加及时救治密不可分。

本研究显示，2007年危重新生儿转运457例，治愈好转382例，放弃治疗63例，死亡12例；2018危重新生儿转运516例，治愈好转479例，放弃治疗33例，死亡4例。两个年度的治疗结局差异存在统计学意义，2018年治愈好转率高于2017年，死亡和放弃率均明显下降。2018年放弃治疗的患儿中以先天畸形或发育异常为主，提示产前筛查及产前诊断应得到重视，尽早发现避免不良结局。

在危重新生儿转运网络内，本着共同提高的目标，上级接诊医院通过下乡巡诊、进修培训、远程培训、会议等多种模式对网络单位进行专业指导，提高其救治能力，保证危重患儿在转运前病情稳定。同时，危重新生儿转运逐年增多，尤其外科患儿增多，其不仅推动了本院NICU危重新生儿救治水平持续提高，也加速了心脏外科、普通外科相关新生儿手术能力的发展。本研究显示，2018年危重新生儿转运的平均日龄大于2007年，考虑与近年我省基层新生儿病房医疗设备及救治能力提高有关，同时与2018年转运疾病种类的变化有关。2018年危重新生儿转运平均胎龄及平均体重均低于2007年，其中两个年度平均转运胎龄差异有统计学差异，其与本院及转运网络单位早产儿特别是超早产儿出生率及救治能力提高有关，同时随着经济发展，家属救治早产儿的意愿增加。2018年平均住院时间短于2007年，考虑与转运疾病种类变化有关;另外与本院2018年早产儿出院体重由2007年的2 000g下降至1 800g有关。2018年平均住院费用均较2007年升高，但差异无统计学意义。通过转运，不仅降低了我省新生儿的死亡率，也推动了新生儿救治水平的提升，达到了双赢的目的。但是，目前由于人员不足，对于危重新生儿转运过程的质量控制仍相对薄弱，缺乏质量判断的标准，因此仍需进一步探索持续改进的方案，并规范流程。

3.2危重新生儿转运的疾病种类变化及相应对策

以往危重新生儿转运以早产儿、呼吸系统疾病和新生儿窒息为前三位原因。在二级医院中，早产儿、新生儿窒息、新生儿肺炎占转出疾病的前三位，而三级医院转出疾病基本以先天性心脏病、膈疝等先天性缺陷外科疾病为主[10]。随着近年新生儿外科的发展，危重新生儿转运中需急诊外科处理的患儿逐年增多。与本研究结果基本一致。

本研究中两个年度危重新生儿转运患儿的疾病中均以早产儿占第一位，2018年转运超早产儿10例，呼吸窘迫综合症由2007年的第四位上升至第二位，说明早产儿救治仍然是目前危重新生儿转运工作的重点。新生儿窒息由2007年转运第二位下降至2018年第三位，与近年开展全省范围内的复苏培训及出生窒息发生率明显下降有关。但是新生儿复苏仍需要加强培训，进一步降低出生窒息发生率，尤其是重度窒息发生率。

2018年三级医院危重新生儿转运以早产儿、新生儿坏死性小肠结肠炎、新生儿窒息为主；二级医院以呼吸窘迫综合征、早产儿、新生儿窒息为主；但两个年度先天性心脏病均为第五位疾病，均为生后转运，存在患儿转运时病情加重的现象。有研究显示，宫内转运可使母亲和新生儿均得到及时有效地救治，是一种最安全和便利的转运方式，是降低孕产妇和新生儿病死率的最佳方式，是目前新生儿转运的发展趋势[11-12]。因此需与产科、超声、遗传等科室联合行动，指导危重新生儿转运网络单位产科重视产前检查，减少新生儿出生缺陷及先天畸形的发生；加强宫内转运，使早产儿及需要手术治疗的新生儿出生后能够得到及时救治。

3.3危重新生儿转运过程中存在的问题及目前现状

危重新生儿转运流程的规范化、先进的转运设备及优秀的医护人员是保障成功救治患儿的基础。本研究发现在转运流程上仍存在一些问题。

3.3.1单向转运为主

本研究两个年度均以单向转运为主，未实行双向转诊。目前采取的模式仍以1家三级医院为中心向周围辐射，集危重症转运、通讯联络和培训为一体的系统，由本科室医务人员承担转运任务。这是欧洲国家十年前的转运模式，现在欧洲国家是由专业中心团队负责转运[13]。比如英国国家医疗服务体系(national health service，NHS)采取的模式为区域内有专门的NTS，服务于本区域内所有新生儿病房，转运机构掌握NICU及普通新生儿病房的情况，由其联系上下级医院，将需要转运的患儿分配至应去的NICU，大区内NICU危重症救治各有学科特色，且为双向转诊，危重患儿情况好转后，及时转运回家庭所在地医院，便于家长照顾。可见双向转诊、统一把握转诊的床位资源，以转运中心为纽带，密切联系各级新生儿中心，有利于危重患儿的及时转诊与跟踪随访，有利于我省新生儿专业整体实力的改进和提高。本研究显示，2018年有了家庭医生转运模式，共转运73例，占总转运数的14.1%，但负责转运的医护人员不是新生儿专业，存在一定的安全隐患。该模式如何成为联系各级医院的纽带，保证转运质量，实现双向转诊，仍需进一步探讨。

3.3.2缺乏先进的转运设备

本研究显示，因窒息转运2007年有134例，2018年仍有53例。危重新生儿转运途中，部分患儿如重度窒息、新生儿持续性肺动脉高压(persistent pulmonary hypertension of the newborn，PPHN)需要使用亚低温疗法等，途中需要进行血气分析，有助于提高转运成功率、降低危重新生儿转运的风险[14]。但目前我省各家转运中心均无转运时的亚低温等设备，该类患儿的转运途中风险较高，因此应逐步完善危重新生儿转运途中的抢救设备，以利于更好地转运危重患儿，降低新生儿死亡率。

3.3.3信息化程度不够

本研究显示，2007年转运信息沟通主要依赖电话联系，无法上传影像资料，未进行转运后反馈；2018年在电话联系的基础上增加了微信联系，通过微信群可以上传影像资料及对转运后治疗进行反馈，但仍未建立信息化的网络服务中心。欧美等发达国家均建立有信息化的网络服务转运中心。基层医院通过登陆转运网络中心即可看到每个NICU各种医疗资源的使用情况，并且可以将动态影像信息进行数字化的快速传输，有利于转运人员对危重新生儿病情的判断。另外还设立有完善的随访和反馈系统，便于转运患儿的信息反馈及长期预后随访，更便于对转运患儿预后情况进行分析[2]。目前我省各级转运中心之间缺乏密切联系，不利于危重患儿的跟踪与随访及危重新生儿转运的整体实力改进和提高。

综上所述，危重新生儿转运有利于推动区域内新生儿重症救治水平的提高，降低新生儿死亡率。针对目前早产儿、先天性心脏病及出生缺陷患儿逐年增多的情况，建议多学科合作加强宫内转运；规范转运体系的管理，配备先进的转运设备，加强转运医护的培训，提高转运体系的信息化程度，降低危重患儿的病死率，减少并发症；进一步探讨以专业转运中心为纽带的转运模式，建立双向转诊及反馈随访信息系统，持续提高我省新生儿专业救治水平。