湖州市某辖区高危型HPV感染状态及其在筛查宫颈病变中的价值

施卫琴，沈磊芬，蔡丽文

(湖州市妇幼保健院妇女保健科，浙江 湖州 313000)

宫颈癌是影响女性健康的生殖道恶性肿瘤之一，据2020年对全球185个国家36种癌症发病率和死亡率的统计数据显示宫颈癌(cervical cancer，CC)发病率为6.5%，死亡率为7.7%[1]。文献报道，CC发病率位居我国女性恶性肿瘤第六位[2]。由于经济文化、生活卫生习惯、筛查技术推广程度等因素的差异，我国不同地区CC发病率不同，中西部地区宫颈癌的发病率和死亡率都高于东部地区，这与欠发达地区女性宫颈癌防治普及度低和HPV高感染率有关。研究证实高危型人乳头瘤病毒(high-risk human papilloma virus，HR-HPV)持续感染是宫颈细胞发生病变的基础[3]，因此，探索HR-HPV感染状态及其对宫颈病变的诊断价值对CC病因预防有重要意义。我国已经将CC筛查作为重要的公共卫生项目，目前临床上对于CC的筛查主要集中在细胞学检查和HPV检测。由于细胞学检查易受制片技术、阅片病理医师经验及其判断主观性、阅片人员有限等多种因素影响。而HPV检测由于其客观性及准确性，逐渐成为国际公认的宫颈癌筛查的有效手段。本研究探讨了湖州市某辖区HR-HPV感染状态及其在筛查宫颈病变中的价值，以期为预防CC提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取湖州市某辖区在2018年1月至2020年12月行HR-HPV筛查的33 951名女性为研究对象，年龄20～64岁，平均(42.32±1.41)岁。纳入标准：①有性生活；②自愿行HPV筛查；③未妊娠者。排除标准：①合并宫颈锥切史者；②子宫切除者；③妊娠期者；④合并相关免疫类疾病者；⑤使用免疫抑制剂超过6个月者；⑥严重的心脏、肺脏、肾脏功能障碍及不全者；⑦合并特殊性的传染疾病者。

1.2 方法

1.2.1检测样本的取材

充分暴露宫颈，将宫颈口及阴道的分泌物擦拭干净，在宫颈鳞柱的交界位置插入采集刷，顺时针转动3～4圈，缓慢取出采集刷并放入装有细胞保存液的样本瓶，取下采集刷刷头，将瓶口旋紧。

1.2.2 HR-HPV检测

对取材样本当中的HPV高危分型情况进行检测，HPV16型、HPV18型、HPV31型、HPV33型、HPV35型、HPV39型、HPV45型、HPV51、HPV52型、HPV56型、HPV58型、HPV59型、HPV68型当中任一分型检测呈阳性时，将其定义为HR-HPV阳性。

1.2.3宫颈细胞学检查

对HR-HPV阳性结果人群行宫颈液基细胞学检查(ThinPrep cytology test，TCT)，用特制的TCT宫颈刷伸到宫颈口后顺着同一方向旋转6～8圈，收集足够多的细胞数及多种宫颈细胞，停置2s后缓慢取出，之后放入装有细胞保存液的瓶子中进行漂洗，由专人进行检测。TCT检测结果包括：未见上皮病变和恶性细胞(negative for intraepithelial lesion or malignancy，NILM)、意义不明的非典型鳞状细胞(atypical squamous cells of undetermined significance，ASC-US)、低度鳞状上皮内瘤变(low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)、非典型鳞状细胞不除外高级别鳞状上皮内病变(atypical squamous cells cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesions，ASC-H)、高度鳞状上皮内瘤变(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)、未明确诊断意义的不典型腺细胞(atypical glandular cells，AGC)、鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)，将ASC-H、AGC、LSIL、HSIL及SCC定义为细胞学检查阳性结果。

1.2.4阴道镜检查

对于TCT检查提示ASC-US及以上或肉眼可疑宫颈病变时行阴道镜检查，阴道镜检查提示异常及可疑时取活检行组织病理学检查。阴道镜检查时发现可疑病灶者在病变部位多点活检，阴道镜检查不满意者在3、6、9、12点鳞柱交界处多点活检，活检后常规行宫颈管搔刮术(endocervical curettage，ECC)取颈管内膜组织，标本均送病理学检查。以病理结果为诊断金标准，病理诊断采用2014年世界卫生组织(World Health Organization，WHO)两级分类法即；LSIL及HSIL进行诊断。

1.3 观察指标

包括：①HR-HPV分型检测结果；②不同年龄组及不同细胞病理学检查结果分组下的HPV感染情况；③HPV高危分型对宫颈病变进行筛查时的临床效能。

1.4 统计学方法

研究数据采用SPSS 22.2统计软件进行分析，计数资料采用例数和百分比形式表示，组间比较采用卡方检验，以P<0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HR-HPV分型检测结果

33 951筛查女性中HR-HPV分型阳性者3 438例(10.13%)，其中，所有HPV高危分型当中占比前四位分别为：HPV52型：776例(22.57%)、HPV58型：435例(12.65%)、HPV16型：311例(9.05%)、HPV18型：144例(4.19%)，见表1。

表1 HR-HPV分型检测结果Table 1 Results of HR-HPV typing detection

2.2 不同年龄HR-HPV检测结果

不同年龄组HR-HPV检测结果显示<30岁HR-HPV阳性率最高，为15.05%(914/6 073)，其次为31～40岁年龄组，HR-HPV阳性率为14.71%(1 272/8 650)，再次为41～50岁年龄组，HR-HPV阳性率为7.44%(895/1 2027)，51～60岁年龄组HR-HPV阳性率为5.25%(297/5 658)，>60年龄组HR-HPV阳性率最低，为3.89%(60/1 543)，见图1。

图1 不同年龄HR-HPV检测结果

2.3 不同细胞病理学检查结果分组下的HR-HPV感染情况

不同细胞病理学检查分组之间HR-HPV阳性率比较差异有统计学意义(P<0.01)，SCC中HR-HPV阳性率最高(83.33%)，其次为HSIL(78.79%)，再次为ASC-H(70.27%)，见表2。

表2 不同细胞病理学检查结果分组下的 HR-HPV感染情况Table 2 HR-HPV infection status in different groups of cytopathological examination results

2.4 HR-HPV分型对宫颈病变进行筛查时的临床效能

将ASC-H、AGC、LSIL、HSIL及SCC定义为细胞病理学检查阳性结果，HR-HPV阳性者病理检查阳性197例(11.94%)，HR-HPV阴性者病理检查阳性11例(0.90%)，两者之间差异有统计学意义(P<0.01)。进一步分析结果显示HR-HPV分型检测筛查宫颈病变的敏感性为94.71%(197/208)、特异性为45.44%(1 210/2 663)、阳性预测值为11.94%(197/1 650)、阴性预测值为99.10%(1 210/1 221)，见表3。

3 讨论

3.1 宫颈癌筛查技术现状

大多数女性一生中都会感染HPV，但不是所有感染HPV的女性都会发展至癌前病变或宫颈癌，90%以上的感染会在2年内被机体清除[4]，持续感染HR-HPV超过2年且未治疗者可能进展为宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)，而高级别的CIN可进一步发展为宫颈浸润癌[5]。宫颈癌特有的病因和发病机制决定了对其可实现“早发现、早干预、早治疗”，为了降低宫颈癌的发病率，实行广泛且高效的宫颈癌筛查势在必行。为了避免对一过性HPV感染及其相应良性病变的不必要检查和治疗，实施HR-HPV筛查及采取合适的分流措施有重要意义。几十年来宫颈癌筛查技术不断发展，从细胞学筛查方法的应用到HPV检测、再到cobas HPV分型检测和care HPV检测，近年来E6/E7 mRNA、p16INK4a和DNA甲基化等检测技术也在宫颈癌筛查和分流中逐渐应用，这些检测方法使得宫颈癌筛查技术在细胞学、分子生物学和生物标志物检测方面都取得了飞速的发展，极大地提高了宫颈癌防治水平。

3.2 湖州市某辖区高危型HPV感染状态

本研究对湖州市某辖区33 951名女性进行HR-HPV筛查，结果显示HR-HPV阳性者3 438例(10.13%)，其中，所有HPV高危分型当中占比前四位分别为：HPV52(22.57%)、HPV58型(12.65%)、HPV16型(9.05%)、HPV18型(4.19%)。不同年龄组HR-HPV检测结果显示<30岁HR-HPV阳性率最高(15.05%)，其次为31～40岁年龄组(14.71%)，再次为41～50岁年龄组(7.44%)，>60年龄组HR-HPV阳性率最低(3.89%)，这与<30岁性生活较为活跃有关。我国不同地区因经济文化水平、生活习惯、教育程度等因素不同，文献报道的HR-HPV感染率也有所不同。杨胜等[6]对湖州市某医院参加体检的2 830名女性进行HPV筛查，结果显示HR-HPV阳性率为9.11%，其中以HPV58(22.57%)、HPV16型和HPV58型为主。赵爽等[7]调查了汉族和蒙古族女性HPV感染率及型别分布，结果显示HR-HPV阳性分型依次为HPV16、HPV52、HPV58。邓再兴等[8]调查了湖州地区30 958例女性HR-HPV感染状态，结果显示HR-HPV阳性率为15.26%。一项来自山东省的88 365名女性调查资料结果显示HR-HPV阳性者19 812例，阳性率为22.4%，其中<20岁组的阳性率最高(34.6%)，20～24岁组(32.3%)、25～29岁组(23.5%)和30～34岁组(21.4%)的阳性率逐渐下降，50～54岁组的阳性率最低(20.5%)[9]，这与本研究结果中HR-HPV阳性率分布相似。

3.3 高危型HPV感染在筛查宫颈病变中的价值

HPV高危分型主要包括HPV16型、HPV18型、HPV31型、HPV33型、HPV35型、HPV39型、HPV45型、HPV51、HPV52型、HPV56型、HPV58型、HPV59型、HPV68型。HR-HPV与宫颈高级别上皮内瘤、CC及其他外生殖器癌等的发生密切相关。持续性HR-HPV感染与高级别CIN及宫颈癌发生和进展密切相关，本研究结果显示不同细胞病理学检查分组之间HR-HPV阳性率比较差异有统计学意义(P<0.01)，SCC中HR-HPV阳性率最高(91.67%)，其次为HSIL(78.79%)，再次为ASC-H(70.27%)。此外，本研究根据细胞病理学结果分析了HR-HPV感染率，结果显示HR-HPV阳性者病理检查阳性197例(11.94%)，HR-HPV阴性者病理检查阳性11例(0.90%)，两者之间差异有统计学意义(P<0.01)。进一步分析结果显示HR-HPV分型检测筛查宫颈病变的敏感性为94.71%，特异性为45.44%，阳性预测值为11.94%，阴性预测值为99.10%，提示随着宫颈病变的进展HR-HPV感染率增加，且其对诊断宫颈病变有较高的敏感性。2015年美国宫颈癌过度筛查临床指南强调了HR-HPV在宫颈癌筛查中的作用和意义[10]，该指南认为HR-HPV是宫颈癌筛查方法的进展。HPV是双链闭环的一种DNA病毒，易侵犯鳞状上皮的转化区及基底层细胞。HPV包括低危型及高危型两种不同的分型，研究指出HR-HPV易侵犯宫颈组织的转化区及基底层细胞并使其发生癌变[11]。机体一旦感染HR-HPV后，可损害防御机制，诱发其持续感染。HR-HPV与宿主细胞基因发生互相结合，可导致其发生基因重组，进而诱发宫颈病变[12]。然而，单独使用HR-HPV分型检测预测宫颈病变特异性和阳性预测值较低，分析其可能的原因包括：①导致CC的发生是由多种因素之间互相作用的结果，如表达病毒相关调控蛋白、病毒类型及宿主免疫力等；②感染HR-HPV到发展为CC需要很长时间，大部分需要10年～15年的时间从高级别CIN发展成为CC。故临床上需结合细胞学及分子标记物联合筛查宫颈病变。

综上所述，针对CC筛查人群检测HR-HPV分型情况，其敏感性及阴性预测值较高，因此，能够将其作为对CC进行筛查的一种方式，特别是基层医院病理检查相对薄弱，应用HR-HPV分型检查对宫颈癌初筛分流值得提倡。但需要注意的是检测HR-HPV分型筛查CC的特异性不高，故无法将其当作单独诊断依据，需要与其他筛查方式相联合以提高筛查效能。同时在宫颈癌筛查工作中注重HR-HPV初筛阳性病人的随访，加强细胞病理学的进一步检查，做好疾病的早发现、早诊断、早治疗。