自由体位在剖宫产术后再妊娠阴道分娩中的应用

赵丽 晋兴林 李敏

近年来，随着二胎生育政策的落实，剖宫产术后再妊娠产妇增多，其分娩方式的选择大多为再次剖宫产，形成“一次剖宫产，次次剖宫产”现象，引起广大产科工作者的重视[1]。2016年我国剖宫产术后再妊娠阴道分娩管理的专家共识发布，对符合阴道分娩条件的剖宫产术后再妊娠产妇鼓励阴道分娩，以减少再次剖宫产及术后各项健康问题[2]。自由体位是WHO推荐的促进自然分娩的适宜技术，根据胎方位、先露高低、产妇的舒适度等指导产妇采取不同体位，激发产妇分娩的主观能动性，缩短产程，提高自然分娩率[3]。本文将本院剖宫产术后再妊娠阴道分娩使用自由体位的产妇，收集整理数据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2020年8月入住我院符合阴道分娩条件的140例产妇为研究对象，研究期间不愿意配合主动要求退出的有2例，最终观察组68例、对照组70例进入研究。观察组年龄(29.47±2.98)岁；孕周分别为(38.88±1.63)周；体重指数分别为(27.50±3.38)kg/m2；文化程度：大专及以上13例(19.11%)，高中及中专14例(20.59%)，初中及以下41例(60.29%)。对照组年龄(29.97±3.73)岁；孕周(39.30±0.94)周；体重指数(27.71±2.96)kg/m2；文化程度：大专及以上20例(28.57%)，高中及中专13例(18.57%)，初中及以下37例(52.86%)。2组年龄、孕周、体重指数和文化程度差异均无统计学意义(P>0.05)。本次临床研究经医院伦理委员会批准，产妇及家属签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准[4]：①孕妇及家属有阴道分娩意愿；②有1次子宫下段剖宫产史；③术中切口无延伸、术后愈合良好；④足月单胎头位；⑤ 2次分娩间隔≥18个月；⑥预估胎儿体重<4 000 g。

1.2.2 排除标准[5]：①存在剖宫产指征；②B超提示子宫疤痕处愈合不良；③胎膜早破且胎头未衔接；④精神异常及交流障碍者；⑤不愿意主动配合。

1.3 方法

1.3.1 常规处理：2组产妇在宫口扩张3 cm进入产房，由高年资助产士全程一对一陪伴，产程中严密观察，讲解分娩相关知识，适时心理疏导，鼓励支持产妇，增强阴道分娩信心，及时补充能量，避免膀胱充盈。产程中采取非药物镇痛和硬膜外麻醉镇痛等方式缓解疼痛。积极处理第三产程，产后注意观察宫底位置、子宫质地、阴道出血情况，出现生命体征不稳等特殊情况时，积极配合医生进行处理。

1.3.2 对照组：采用传统体位待产及分娩。

1.3.3 观察组：采用自由体位待产及分娩：产妇进入产房后由经过自由体位培训合格的高年资助产士进行自我介绍，建立良好护患关系，利用图谱、亲身示范和通俗易懂的语言向产妇讲解自由体位的相关知识及注意事项，同时针对其关心的问题予以解答，在良好的氛围及有效的沟通下帮助产妇形成正确的“知信行”[6]。产房内环境安全舒适，光线柔和，减少产妇的压抑感和紧张感。在待产过程中，指导产妇自由选择舒适体位，充分利用如：导乐球、助走车、分娩椅、靠垫、抱枕等导乐工具，采取走、站、蹲、坐、跪、趴等姿势[7]。选择站立位时，产妇双腿略分开站稳，借助护栏或床栏支持，节律性左右摆动骨盆，宫缩间歇期使用助走车在产房内散步。蹲位时双腿分开下蹲，助产士给予支持保护或借助床栏支撑。坐位时双脚分开坐在导乐球或特制分娩凳。跪位时双膝着地，膝下放置软枕保护，身体前屈，双手着地支持[8]。根据产妇的需要个性化选择体位，鼓励产妇每20～30分钟更换体位，注意保护产妇安全，防止跌倒等意外发生[9]。严密观察产程进展，选择无线电子胎心监护持续动态观察胎心率变化。监测生命体征，观察子宫轮廓、张力以及小便颜色等，重视产妇主诉，每30分钟评估子宫下段有无压痛等。宫口开全后，指导产妇采用半坐位或屈腿侧卧单手抱膝，正确使用腹压，严禁宫底加压暴力分娩，必要时会阴侧切或阴道助产，提前做好新生儿复苏准备。发现子宫破裂先兆、可疑胎儿窘迫等异常征象时，立即汇报医生并启动快速反应团队，实施紧急剖宫产[10]。

1.4 观察指标 观察并记录2组产妇的分娩方式、产程时间、产后2 h出血量、手转胎头、新生儿窒息、产后出血及子宫破裂。新生儿窒息、产后出血、子宫破裂诊断标准参见专家共识和《妇产科学》[11,12]。

2 结果

2.1 2组分娩方式比较 观察组阴道顺产率高于对照组，中转剖宫产率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组分娩方式比较 例(%)

2.2 2组产时情况比较 观察组产程时间、产后2 h出血量、手转胎头、侧切均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组阴道分娩产时情况比较

2.3 2组母儿并发症比较 观察组新生儿窒息、产后出血发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组母儿并发症比较 例(%)

3 讨论

3.1 再次剖宫产对母儿的影响 2010年WHO调查显示，我国剖宫产率高达46.2%[13]。前期的高剖宫产率直接导致现阶段剖宫产后再妊娠比例攀升，由于前次分娩方式为剖宫产，大部分产妇缺乏分娩知识及经验，害怕分娩疼痛、担心子宫破裂等潜在风险，会再次选择剖宫产[14]。再次剖宫产对母儿均存在较高风险，手术难度大，恢复时间长，并发症发生率高[15]。新生儿未经过产道挤压，肺内液体排出减少，使新生儿呼吸系统患病率增高；术中腹腔脏器黏连，胎头娩出困难，新生儿窒息及产伤发生率增加[16]。提高剖宫产术后再妊娠产妇的分娩质量，降低再次剖宫产率已成为当前热点问题[17]。

3.2 自由体位可促进剖宫产术后再妊娠阴道分娩 国内外大量研究证实，对符合阴道分娩条件的剖宫产术后再妊娠产妇实施阴道分娩是安全的[18,19]。据蒋荣英等[20]研究报道，自由体位可促进自然分娩，降低剖宫产率。产妇选择站立或散步，轻微摆动骨盆，促进胎儿内旋转；上身直立时，胎头受重力影响能更好的压迫宫颈，促进有效宫缩及宫口扩张。侧卧位能减轻背痛，是良好的休息体位，同时骨产道后三角空间增大，利于纠正胎头位置异常。坐位时缩小骨盆倾斜度，利于胎头入盆，盆底肌群向两侧延展，易于屏气用力。蹲位可增加坐骨棘和出口间距，阴道阻力小，利于胎头下降。自由体位发挥产妇的内在因素，提高产妇分娩参与感及控制感，缓解产妇紧张焦虑等负面情绪，增加了自然分娩的信心[21]。产程中，通过不断的变换体位，使骨产道形状发生连续性变化，使得胎头在下降过程中能更好地适应骨盆，更符合分娩需求，也避免了仰卧位时子宫对下腔静脉的压迫，改善子宫胎盘血流，对促进自然分娩、提高分娩质量具有积极意义。

3.3 自由体位对剖宫产术后再妊娠分娩结局的影响 研究显示，观察组与对照组对比阴道顺产、中转剖宫产、侧切、产程时间、产后2 h出血量、手转胎头、新生儿窒息、产后出血差异均有统计学意义(P<0.05)，与刘丹萍[22]研究一致。2组间阴道助产及子宫破裂差异无统计学意义(P>0.05)，可能与此次研究的样本量过少有关，以后应加强此类数据的观察和整理，得出更准确的临床资料。通过临床实践说明，自由体位适用于剖宫产术后再妊娠产妇，能促进自然分娩，减少人工干预，缩短产程，降低产后出血、新生儿窒息及剖宫产率。

3.4 临床工作的思考 剖宫产术后再妊娠阴道分娩属于高危妊娠分娩，不应盲目开展，助产机构要具备急诊手术条件，前期做好助产人员培训，定期开展即刻剖宫产预案演练，磨炼团队的应急配合能力；设立产房独立的手术间，简化中间转运环节。对分娩过程中的潜在并发症不能存在侥幸心理，严格把握试产指征，产程中动态评估，严密监护，适当放宽剖宫产指征，提高分娩安全性。孕妇在孕期可通过孕妇学校、助产士门诊等加强对自由体位的了解，强化自由体位分娩理念，提高对自由体位的认识。自由体位的实施需要支持性分娩环境，包括助产士人文关怀、家属支持与配合以及配置相应的物品。

综上所述，自由体位应用到剖宫产术后再妊娠阴道分娩中具有积极意义，提高了自然分娩成功率，降低剖宫产率，同时缩短产程时间，减少了医疗干预，使分娩更自然更健康。