痴呆老年患者高渗性脱水的诊治研究

朱威帆，余绍青

(南昌大学第一附属医院老年医学科，南昌 330006)

痴呆症已成为社会重大公共卫生问题，截止到2018年，全球痴呆患病人数达5000万人，其中以老年患者居多；平均每三秒钟世界上就有一个人患上痴呆症，每年有990万新增病例，预计到2050年将增加两倍，超过1.5亿[1]。认知功能损伤使得此类患者主动饮水能力下降，活动障碍又限制他们对水的获取，加上感觉迟钝、脱水后又不能表达，若护理人员忽略水分的补充，使痴呆老年患者高渗性脱水的风险增加[2]。脱水会造成严重的后果，如：跌倒、骨折、谵妄、压疮、伤口愈合不良、便秘、尿路感染、药物毒性增加、肾功能衰竭、卒中和心肌梗死等，大大增加了死亡风险[2-3]。目前大多数补水指南对痴呆老年患者高渗性脱水的管理提供的建议有限[4]。本文就痴呆老年患者高渗性脱水的病因及发病机制、早期识别方法及临床治疗的进展及相关研究展开综述，旨在探讨一个安全有效的脱水管理策略。

1 高渗性脱水的病因及发病机制

1.1 水分摄入不足

1.1.1 认知损伤

英国学者HOOPER等[5]发现，认知功能越差，脱水风险越高。由于痴呆症的老年人认知衰弱导致饮水被其遗忘，或者人们认为他们可能最近喝过水等等，均成为发生慢性脱水的原因。而脱水会引起血容量不足，脑容量减少，脑微循环障碍，突触形态改变，并导致突触逐渐丧失和胶质细胞活化，使老年患者容易发生认知障碍[6]；此外，脱水引起机体内源性甲醛等细胞毒性代谢物增加，进一步对认知功能形成抑制，从而主动饮水减少能力下降，造成“脱水→认知损伤→饮水减少→脱水加重”的恶性循环[7]。

1.1.2 渴感中枢迟钝

口渴是对水分摄入的强烈刺激，是对抗高渗性脱水发生的最重要防御机制。痴呆患者口渴感普遍降低，帕金森痴呆患者因为大脑中多巴胺-阿片类样神经递质相互作用减弱而使口渴机制受损[8]。阿尔茨海默病患者因为中枢神经系统胆碱能神经元的进行性、不可逆性丢失，大大降低患者对脱水的感知，从而使痴呆老人对水分的摄取受到抑制[7]。

1.2 社会支持不足

社会支持是指来自家庭、亲戚、朋友、社区及护理人员等给予个体精神上或物质上的帮助。近年，我国学者徐祥雷等[9]的一项社会调查显示，社会支持程度高是痴呆的保护因素。痴呆患者难以表达他们的需求和偏好，饮水需要完全靠别人给予；生活自理能力的降低更增加了其对家庭及社会的依赖程度，一旦支持不足便不能及时补充水分和食物，营养不良和脱水经常发生[10]。

1.3 吞咽困难

昏迷、拒食、口咽腔、喉及食管引起吞咽困难，也是高渗性脱水的重要原因[11]。

1.4 水分丢失过多

1.4.1 经肾脏丢失

既往的研究[12]发现，高渗性脱水时，抗利尿激素(antidiuretic hormone，ADH)分泌增加，肾小管上皮细胞对水分重吸收增多，尿量减少而降低渗透压。但2017年的一项研究[13]表明，痴呆患者ADH的分泌明显减少，导致肾脏重吸收水和浓缩功能减退，在生理应激状态下，更容易发生失水和电解质紊乱。使用袢利尿剂，长期鼻饲高蛋白，合并尿崩症、慢性肾病、糖尿病的痴呆患者，脱水风险大大增加[14]。

1.4.2 肾外失水

腹泻、持久呕吐和持续胃肠减压、缓泻剂等通过胃肠道失水，其中腹泻是高渗性脱水胃肠道失水最常见的原因[15]；高热出汗、甲状腺功能亢进症产生的高代谢状态均会导致低渗液体经皮肤丢失过多；哮喘持续状态、过度换气的患者，从呼吸道丢失水分增多。

2 早期脱水状况的识别

痴呆老年患者反应迟钝，脱水后又不能正确表达，往往得不到及时的诊治，因此，有必要对痴呆患者进行水合状态评估。目前尚无诊断脱水的金标准，临床医生需要综合危险因素、临床症状及体征、实验室检查来判断是否存在脱水。

2.1 危险因素评估

生命晚期、严重认知损害、吞咽障碍、饮水支持不足、胃肠道低渗液流失(呕吐、腹泻)、皮肤失水增多(发热)、肾脏大量失水(长期利尿、尿崩症)、高渗液的摄入(高浓度营养配方喂养)、呼吸急促、共病(心血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤等)等老年痴呆患者，极有可能发生脱水[16]。

2.2 症状及体征评估

痴呆老年患者脱水早期的临床症状及体征敏感性、特异性差。有文献[17]显示，在轻度认知损伤的患者中，脱水会导致进一步的认知障碍，并可能出现幻觉、妄想、烦躁不安、嗜睡等行为。腋窝干燥、嘴唇干裂、眼窝凹陷、体位性低血压等脱水体征有一定的评估意义[8,16]。因此，对于存在以上迹象的痴呆老人均高度怀疑脱水可能，可考虑行实验室检查以协助诊断。

2.3 实验室评估

实验室检查是诊断的必要条件，尤其是对于认知障碍而无法提供病史的患者。欧洲临床营养和代谢学会(The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN)[4]《老年临床营养与水化指南2018》中指出，血清/血浆渗透压是确定脱水的金标准。渗透压可通过仪器直接测量(单位：mOsm·kg-1)，当无法直接测量时，也可通过公式计算:渗透压=1.86×(血钠值+血钾值)+1.15×血糖值+尿素氮值+14(单位：mmol·L-1)；对于血清/血浆渗透压>300 mOsm·kg-1(或计算出的渗透压>295 mmol·L-1)即诊断为高渗性脱水(敏感性为85%，特异性为59%)[4,18-19]。尿素氮/肌酐比值≥20:1提示存在脱水，但MORLEY[20]发现肌少症、肾衰竭、心力衰竭、蛋白质摄入量增加等也可引起该比值升高。欧洲一项纳入573名健康老年人水化状态的研究[21]显示，24 h尿渗透压>800 mOsm·kg-1表示轻度缺水。尿比重与尿液渗透压呈高度相关，脱水的情况下尿比重>1.020，其敏感度与特异度均为96%[18]。尿色变深也与脱水有很好的相关性[16]。此外，生物电阻抗分析法是一种新兴的、无创的、相对简单的水合状态测量方法，但VOLKERT等[4]指出，没有证据表明人体成分分析仪在评估老年人水合状态中的作用。

3 痴呆患者高渗性脱水的治疗

JOERGENSEN等[12]研究表明，高渗性脱水的致死率高达40%～60%；高渗性脱水患者的住院病死率是无脱水患者的6倍[22]。因此，痴呆老年患者一旦发现高渗性脱水应及时治疗。管理的目标是治疗诱因和纠正高渗。高渗性脱水时血钠测定值虽升高，但因机体整体缺水，血液浓缩，体内总钠量实际上是减低的，因此早期的治疗以补充水分为主，当血钠<145 mmol·L-1时，再酌量补充含钠液体以弥补体内总钠量的不足[17]。

3.1 估计补液量

补液量应包括已丢失液体量、每日生理需要量(女性1.6 L·d-1、男性2.0 L·d-1)和不显性失水量(30～50 mL·h-1或者10 mL·kg-1·d-1)[4,23]，并根据患者血钠水平不断调整。

临床常用以下两种方法计算高渗性脱水丢失液体量：1)当发病前的体重已知，已丢失液体量(L)=K(男性为0.6，女性为0.5)×发病前体重(kg)×[(实测血清钠/正常血清钠)-1][16]；2)当发病前体重未知，已丢失液体量(mL)=[实测血清钠(mmol·L-1)-正常血钠值(mmol·L-1)]×现有体重(kg)×K(男性为4，女性为3)[24]。

3.2 选择合适的补液途径

3.2.1 肠内补液

当血流动力学稳定，且胃肠道功能正常或基本正常的老年患者，首选口服或鼻饲等肠内途径补充液体和电解质[16]。痴呆患者往往伴有呛咳、饮水体验感不佳，临床上通常短期使用温开水鼻饲，温度维持在38～39 ℃，每1～2小时100～200 mL，缓慢给液，这样既稀释了升高的渗透压，又能为机体提供所需的水分，避免误吸、输液过多而导致的肺水肿。另，还可为患者提供含有大量液体的食物以改善营养。

3.2.2 静脉输液

当痴呆患者严重脱水需要大量补液，或需要静脉内输注药物或营养时，静脉输液是一种必要手段[16]。患者血流动力学状态不稳定时，首先予0.9%氯化钠溶液迅速恢复有效循环血量；血流动力学稳定后，可输注5%葡萄糖溶液或0.45%氯化钠溶液[4]。患者病情稳定后可同时配合鼻饲以纠正液体不足。

3.2.3 皮下输液

对于轻至中度脱水或营养不良，且口服/肠内途径摄入不足的患者，或者认知功能受损无法配合导致静脉插管困难的患者，皮下输液也是一种有效的补液方法[25]。CACCIALANZA等[26]对认知功能障碍老年患者在住院期间的补液方式进行研究，发现患者连续48 h接受0.9%氯化钠溶液或0.45%氯化钠溶液和5%葡萄糖溶液(最大容量为每24小时2000 mL)后，总输液量、血清尿素、肌酐未见明显差异，与皮下输液组相比，静脉输液组患者更容易出现躁动(P<0.05)。皮下输液的缺点是不能迅速补充液体，因此对休克治疗无效，且由于外周组织不吸收注入的液体，有局部水肿的风险[25]。

3.3 高渗的纠正速率

目前没有明确高渗的血钠校正速率，对成人高渗治疗更多是参照儿科文献的数据[27]。如果高渗状态发展迅速(<48 h)，则应迅速纠正(每小时1 mmol·L-1)，目标是24 h后尽可能使血钠水平恢复正常[11-12]。如何纠正慢性高渗状态(>48 h)目前未达成共识，既往的研究建议应减慢速度，以降低发生脑水肿的风险。但有学者[27-28]在对老年人高钠血症的研究中发现，没有证据表明血钠的快速纠正与死亡、癫痫发作、意识改变和(或)脑水肿的较高风险相关，慢性高渗最大血钠纠正速率可达每小时0.5 mmol·L-1，每24小时血钠下降10～12 mmol·L-1较为适宜。

在纠正高渗的同时，应积极治疗原发病如呕吐和腹泻、在高血糖的情况下使用胰岛素和控制肺部感染等。治疗过程中要仔细监测患者生命体征、液体平衡、血气分析、血浆渗透压、肝肾功能、电解质等，并及时调整治疗措施。纠正电解质紊乱可以改善预后，尤其是低钾血症，可能通过损害肾浓缩能力而导致高钠血症[23]，当尿量>30 mL·h-1、血钾<4.0 mmol·L-1时，予口服补钾；如血钾<3.0 mmol·L-1，可口服及静脉补钾。此外，慎用利尿剂、激素等引起严重脱水的药物。经上述补液措施后若还存在酸中毒，可酌情补充少量5%碳酸氢钠溶液。

3.4 营养支持

痴呆患者由于吞咽障碍及咽肌协调性降低，在脱水的同时也容易出现营养不良[16]。营养不良会损害认知能力，而认知障碍又会进一步影响营养素的吸收，两者互为因果，形成恶性循环。2019年张晓娟等[29]对老年痴呆患者营养状况的横断面调查发现，住院老年痴呆患者营养不良发生率达 44.5%。营养支持治疗可以改善痴呆患者营养状态和全身情况[30]，但患者长时间进食不足，摄入的碳水化合物等营养物质明显减少，再次启动营养支持治疗后容易出现再喂养综合征。因此，营养支持前应先纠正电解质紊乱，并遵循先少后多、先慢后快、先低能量后高能量、逐步过渡的营养治疗原则，同时补充维生素[31]。

4 高渗性脱水的预防

水是生命之源，适当的饮水不仅保证了细胞器官生理代谢所需，而且有助于清除体内的代谢物。VOLKERT等[4]建议液体摄入量：女性1.6 L·d-1，男性2.0 L·d-1；当夏季炎热、腹泻、呕吐而造成的过多损失时，需求可能会更高；如伴有心力衰竭、肾功能不全、肝硬化、全身性水肿的患者，液体的摄入量应当适当减少。

应制定个体化的饮水建议，采取综合、全面的干预措施增加痴呆患者饮水量。一方面，营造良好的就餐环境，鼓励他们多参加社交活动、支持他们在交谈中更好地摄入饮料及饮水，并根据个人口味喜好，提供水、果汁、奶制品、咖啡、冷热饮等口味丰富、形式多样的饮品；另一方面，提供个性化的护理，如：使用颜色鲜艳的杯子、延长就餐时间、协助进食等增加液体摄入。同时为患者如厕提供便利，避免他们因不愿如厕而减少饮水的行为[32]。对于伴有吞咽困难的患者，应请营养师和语言治疗师进行评估，少量多次饮水，增加摄食，以改善患者的营养和水化状况[16]。

5 结语与展望

痴呆的老年患者，其口渴感丧失、自理能力下降、吞咽困难等问题严重限制了他们的液体摄入，再加上反应迟钝，脱水后难以正确表达，给早期识别带来困难。因此，应常规评估痴呆老年患者的水合状态，当出现高渗性脱水时，要高度重视病因，并根据脱水严重程度、患者实际情况选择最佳给液途径，尽早纠正高渗，减少脱水并发症，降低不良事件发生率。同时，还应提高护理人员对痴呆老年人脱水的认知、提供良好的饮水支持，早期预防高渗性脱水的发生。综上所述，高渗性脱水严重影响痴呆老年人健康，但脱水的危险因素众多，未来的研究应加强多学科团队合作，构建更全面的脱水评估体系，以期减少脱水及其并发症的发生，提高老年人的生活质量。