AMI患者PCI术预后及评价的研究进展

邹婷婷，张 频，李 利，吴 磊

(江西省预防医学重点实验室，南昌大学公共卫生学院流行病学教研室，南昌 330006)

急性心肌梗死(AMI)起病急、病情进程快、病死率高，是临床常见的急危重症[1-3]。而经皮冠状动脉介入治疗(PCI)因其技术成熟，已经成为治疗AMI的主要手段并广泛应用。虽然PCI可显著降低AMI病死率，但PCI术后患者发生主要不良心血管事件(MACE)的比率仍然很高，而严重影响患者的预后效果。纵观现有的AMI预后评价方法和技术，多是依赖Logistic回归等传统参数模型筛选变量，并以此构建系列危险评分模型，如ACUITY-PCI评分系统、GRACE危险评分系统、TIMI风险评分系统、CAMI评分系统等[4-7]，这些模型尽管有一定的识别和评价高危患者的能力，但基于参数的模型往往具有一定的限制条件，且由于AMI预后影响因素涉生物遗传、行为方式、临床治疗等诸多方面，也增加了模型所需参数筛选的难度和不确定性。

1 AMI患者的PCI干预

AMI是严重致命性疾病，2017年美国新发AMI约69.5万例，预计有32.5万人将会出现复发性事件[8]。针对AMI的治疗经历了药物治疗—溶栓治疗—PCI 3个阶段，病死率从20%降到12%再降到6%[9]。最新的急性心肌梗死防治指南[10]更是强调：及时(6～12 h内)对AMI患者行PCI术是AMI患者的首选治疗方案。我国PCI网络申报数据[11]显示，仅ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者行PCI术的比例就达38.1%。

虽然PCI手术因其技术成熟、创伤少，而在临床上得到越来越广泛的应用，但PCI术后患者发生MACE的比率仍然很高[12-14]，主要包括心绞痛复发、血管重建、支架内血栓、心源性死亡、恶性心律失常等，AKTÜRK等[15]的研究报道，PCI术后30 d有7.4%的非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者发生MACE；COPELAND HALPERIN等[16]的研究表明，AMI患者PCI术后1年出现MACE事件的概率高达17.8%，严重影响患者的预后。因此，如何有效预测和防止MACE是改善AMI患者预后的关键。

2 AMI患者PCI手术预后的影响因素

2.1 遗传、疾病、行为方式

大量研究[17-18]表明，高龄、女性、过度吸烟、有心脏病史、高血压史、糖尿病史等被视为AMI患者预后的独立影响因素。韩国的一项研究[19]发现年龄>65岁的患者与年龄≤65岁者PCI术后院内死亡风险比为3.723(95%CI2.86～4.84)；CHANDRASEKHAR等[20]的研究提示：女性急性冠状动脉综合征(ACS)患者1年内主要心血管事件(死亡、心肌梗死、卒中等)(21.1%比16.2%，P<0.001)和出血(3.6%比2.2%，P=0.01)显著高于男性；有研究[21]证实,吸烟者的发病风险比非吸烟者提前10年以上[22]，而死亡风险则为不吸烟患者的2～4倍。REDON等[23]的研究表明，同时患有高血压(SBP>140 mmHg，DBP>90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)的心血管疾病患者和脑卒中患者的入院率均高于未患高血压者。一项meta分析[24]结果表明：2型糖尿病患者的院内病死率和MACE显著升高(RR2.57，95%CI1.95～3.38，P=0.000 01；RR1.38，95%CI1.10～1.73，P=0.005)；与非糖尿病组相比，糖尿病组中的支架血栓形成率也更高(RR1.59，95%CI1.16～2.18，P=0.004)。

2.2 AMI预后的敏感、特异性指标

1)心脏功能：ST段变化、异常Q波、心率和QRS宽度、左室射血分数(LVEF)、靶血管分布、再灌注时间和Killip分级等指标异常，常提示患者PCI术后心脏功能异常。有研究[25]报道，LVEF越低,心力衰竭发生率越高，患者预后越差。某项Meta分析[26]结果提示，碎片状QRS波的存在与研究人群中较高的死亡风险相关(OR3.59，95%CI1.99～6.47，P<0.000 01)，不同AMI分型人群的死亡风险不同(STEMI亚组：OR8.08，95%CI2.65～24.65，P<0.000 01；NSTEMI亚组：OR3.20，95%CI1.46～6.99，P<0.000 01)。HANSEN等[27]对2105例疑似STEMI患者的心电图进行评估发现QRS宽度>111 ms、左束支传导阻滞及右束支传导阻滞与30 d内全因死亡率相关。

2)生化指标：包括血清敏感指标如B型脑钠肽(BNP)、具有高度心肌特异性的心肌肌钙蛋白(cTn)、心肌细胞炎症指标如超敏C-反应蛋白(hs-CRP)、肌酸磷酸激酶(CPK)及其同工酶(MB)、乳酸脱氢酶(LDH)，其他相关指标如总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、糖化血红蛋白(HbA1c)、血尿酸(UA)、血肌酐(Scr)等。THAN等[28]对ACS患者的随访研究提示，cTnT高水平者发生MACE的概率显著提高。WANG等[29]的研究发现高水平BNP和在院病死率是影响AMI患者预后的重要影响因素。甄淑新等[30]的研究发现AMI组CRP水平高出对照组健康体检者7倍。

2.3 PCI手术及其预后影响因素

1)术前：减少时间延误是STEMI实施再灌注治疗的关键问题，应尽量缩短首次医疗接触(FMC)至PCI的时间和FMC至医院转出时间，从而降低院内死亡风险。

2)术中：介入途径、支架类型、冠脉造影、药物洗脱球囊的使用与PCI术后预后也有明显联系。股动脉径路是PCI的经典路径，而桡动脉径路则是目前的首选路径[31]。随着新一代药物洗脱支架(DES)采用了与第一代不同的支架框架材料、新的抗增生药物[包括百奥莫司(biolimus)、依维莫司(evemlimus)和佐他莫司(zotamlimus)]以及生物可降解材料作涂层，其生物相容性更好，支架梁更薄，因而DES处管壁较早内皮化，降低了新生内膜过度增生、再狭窄率及晚期和极晚期支架内血栓形成的发生率[32]。

3 PCI术后MACE

MACE是PCI术预后的重要随访指标，主要包括心源性死亡、心肌梗死、心绞痛发作、心力衰竭、再次血运重建、恶性心律失常、支架血栓等。MACE的发生严重影响患者的预后效果，造成患者重复入院和医疗支出负担加重。一项来自于美国的PROMETHEUS登记研究[33]报道了PCI术的AMI患者预后情况，该研究对PCI术后患者随访1年的数据显示，MACE发生率为17.4%、病死率为2.9%，这与我国的部分报道[34]一致。张金丽等[35]报道PCI术后发生MACE的时间主要集中在术后30 d、6个月内和12～18个月；PCI术后发生MACE的概率为17.8%。如能早期有效预测PCI术后发生MACE的风险，则可指导医护人员对患者制定更为针对性的近远期治疗和康复干预计划，提高患者的生活质量和生存率。

4 PCI手术的预后评估模型

近年来国内外学者对有关冠状动脉介入治疗术后的再发风险及预测模型做了一些有益的探索。如GRACE危险评分系统[36]是对ACS的预后情况进行跟踪调查，危险因子包括年龄、心率、收缩压、肌酐、Killip分级、是否有已知的心脏事件、心肌酶标志物、ST段变化，其ROC曲线下面积为0.73；Mayo Clinic PCI风险评分系统[37]则采用年龄、术前休克、肾脏病、非择期手术、NYHAⅢ级或以上5项临床指标，以及左主干病变、多支病变、血栓3项造影指标，对PCI术后观察终点MACE和中风进行预测，结果提示预测能力内在效度ROC曲线下面积为0.755、外在效度为0.76～0.87。国内类似的评分模型如CAMI评分系统[7]，则主要是针对中国STEMI和NSTEMI患者，提出的CAMI-NSTEMI评分包括女性、心率、年龄、收缩压，Killip分级、心脏骤停和前壁梗死7个变量，预测识别能力即ROC曲线下面积为0.835。

然而，上述预测模型或评分系统在有效预测和防止MACE方面尚欠理想：1)现有的AMI患者预后评价方法和技术，多是在循证研究基础上，依赖Logistic回归等传统参数模型筛选变量，以此构建的模型，往往会受参数应用条件的限制，而在一定程度上增加预测的难度和不确定性；2)国外应用较成熟的Mayo Clinic PCI等评分系统多是基于当地研究对象而建立，存在人种、地域等差异，用于评估预后的系列指标不一定适用于我国人群；3)AMI预后影响因素涉生物遗传、行为方式、临床治疗等诸多方面，也增加了模型所需参数筛选的难度和不确定性。如国内应用较广的CAMI评分系统，仅纳入年龄、性别、收缩压等简易指标，而未考虑个人病史、生活方式、临床检测、手术治疗等重要预后影响因素，而表现出预测能力弱的特点；4)现有针对PCI手术的预后研究相对较少，多局限于手术干预的临床效果评价，且多是基于循证数据的回顾性研究，其结果的外推还有待大样本的随访研究进一步佐证。因此，现有的预测模型的实际使用价值受到很大的影响。

5 小结

目前AMI的PCI术预后研究主要存在以下几点不足：1)GRACE、CAMI等临床应用较多的系列危险评分模型，多是在Logistic回归等传统参数模型筛选变量的基础上构建，其模型的预测能力往往受到建模参数的条件限制；2)由于国家、种族、地域的不同特点，AMI患者表现出较大的个体差异性，一些国外应用较成熟的预测模型如Mayo Clinic PCI评分模型等可能不适用于中国人群；3)现有的PCI术预后研究，多局限于手术干预的临床效果评价，或是基于循证数据的回顾性研究，如术后某一类溶栓药物干预的循证研究等，缺乏生物遗传、行为方式、临床治疗等多元数据与PCI术预后进展关系的综合评估方法；4)PCI术预后因素的复杂性、多维性、不确定性，以及随访数据的动态性、缺失性等特点，给术后患者的预后风险评估和生存时间预测带来困难。如何最大限度地从数据中获得信息并整合，实现AMI患者PCI术后的个体化预测是亟待解决的问题。