肺部外科研究新动态

宋左东 成兴华

一、右侧非小细胞肺癌3A组淋巴结清扫的临床意义：一项倾向性匹配分析

四川大学华西医学院附属华西医院的刘伦旭教授团队2021年1月发表在Ann Surg Oncol杂志[1]。该研究回顾性分析了接受肺叶切除的1 906例右侧原发性非小细胞肺癌患者，其中570例患者接受了3A组淋巴结清扫。3A组淋巴结转移率为15.3%（87/570），只有10组和11组淋巴结转移是3A组淋巴结转移的独立危险因素（OR＝19.43，95%CI：1.21～311.12，P＝0.036；OR＝53.28，95%CI：2.02～1 404.90，P＝0.016）。倾向性评分匹配后，比较3A组淋巴结清扫和未清扫的两组患者，3A组淋巴结清扫患者的5年无病生存（disease-free survival，DFS）（52.4%vs37.1%；P＝0.001）和总生存（overall survival，OS）（58.8%vs48.7%；P＝0.007）均高于未清扫的患者。同时多因素生存分析结果显示，3A组淋巴结清扫是获得更好的DFS和OS的独立预测因素。该研究结果表明，在右侧非小细胞肺癌患者中，3A淋巴结受累并不少见，3A淋巴结清扫能提高患者预后。由于3A组淋巴结在大多数右侧肺癌手术中并不常规清扫，国内外指南中也未对该站淋巴结清扫的重要性进行阐述，因此本研究为规范的肺癌淋巴结清扫提供了新的参考依据。

二、吉非替尼作为可切除的Ⅱ～ⅢA期非小细胞肺癌新辅助治疗的Ⅱ期临床研究结果

复旦大学附属肿瘤医院的陈海泉教授团队2021年2月发表在J Thorac Cardiovasc Surg杂志[2]。该研究纳入了2013年8月至2015年10月35位具有EGFR突变且可手术切除的Ⅱ～ⅢA期非小细胞肺癌患者。术前给予吉非替尼（250 mg，每日1次，共42 d）治疗，之后接受手术。结果显示客观有效率（objective response rate，ORR）为54.5%，主要病理缓解（major pathological response，MPR）为24.2%，中位DFS为33.5个月。皮肤毒性（24/35，68.6%）和胃肠道症状（17/35，48.6%）是最常见的不良反应；没有患者报告3级或4级不良事件。与未达到MPR的患者相比，MPR患者有显著生存获益（DFS，P＝0.019）。此项研究结果表明吉非替尼作为新辅助治疗方案对Ⅱ～ⅢA期非小细胞肺癌是安全的，对肿瘤有EGFR突变的患者是一种可行的治疗方法，其MPR率达到了24.2%，高于吴一龙教授团队相关临床实验（EMERGING-CTONG 1103）所报道的9.7%。

三、原发性肺淋巴瘤的临床病理特征及预后因素分析

中国医学科学院北京协和医学院附属肿瘤医院的高树庚教授团队2021年2月发表在J Thorac Dis杂志[3]。该研究回顾分析了共90例原发性肺淋巴瘤病例。结果显示非霍奇金淋巴瘤（71/90，78.9%）是最常见的病理类型，其中黏膜相关淋巴组织（mucosa-associated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤是最常见的病理亚型（56.3%），其次是弥漫性大B细胞淋巴瘤（32.4%）。39例（43.3%）患者接受了手术治疗，其他患者接受了单纯化疗或联合放疗。MALT淋巴瘤和非MALT淋巴瘤的5年总生存率分别为68.9%和65.9%。单因素分析显示，60岁以上年龄组的患者，LDH升高、β2-MG升高、临床Ⅱ2E及以上分期、非手术治疗与患者预后不良相关。但多因素分析结果显示，只有年龄（P＝0.013＜0.05）是影响5年OS的独立预后因素。该研究是迄今为止最大的一组单中心肺淋巴瘤队列报道，结果显示对于肺原发淋巴瘤，特别是MALT淋巴瘤完整切除可以显著提高患者预后，而不能完整切除的患者，术后化疗或放化疗同样可能给患者带来生存获益。

四、非小细胞肺癌侵犯脏层胸膜的病理T分期的改进：1 055例肿瘤≤3 cm的肺癌病例数据分析

中山大学肿瘤防治中心的杨浩贤教授团队2021年3月发表在Chest杂志[4]。该研究回顾性分析了1 055例肿瘤≤3 cm大小的非小细胞肺癌患者，其中PL0有824例，PL1有133例，PL2有 98例。PL0、PL1和PL2患者的5年DFS分别为62.6%、60.2%和28.8%（P＜0.01），而相应的5年OS分别为78.6%、74.4%和50.0%（P＜0.01）。PL2组的DFS和OS明显低于PL0组（P＜0.01）和PL1组 （P＜0.01）。然而，PL0和PL1患者的DFS（P＝0.198）和OS（P＝0.150）无显著差异。多因素分析表明，PL2、淋巴结阳性、低分化是不良预后的独立预测因素。该研究结果表明，对于非小细胞肺癌≤3 cm的患者，PL1肿瘤仍应定义为T1，而不是T2。对于PL1且淋巴结阴性的非小细胞肺癌患者不应该行辅助化疗。本研究是首个针对胸膜侵犯程度对患者预后影响的临床研究，为非小细胞肺癌T分期的规范化及术后辅助治疗提供了新的临床证据。

五、新辅助PD-1抑制剂联合化疗治疗局部晚期非小细胞肺癌：一项回顾性研究

上海交通大学附属胸科医院的罗清泉教授团队2021年3月发表在Ann Thorac Surg杂志[5]。该研究回顾性分析了12例接受新辅助免疫联合化疗治疗并进行手术的ⅢA～B期非小细胞肺癌患者。其中鳞癌患者6例，腺癌4例，腺鳞癌1例。7例为Ⅲa期，5例为Ⅲb期。除一名因2019年冠状病毒病爆发的患者外，所有患者都没有推迟手术。2例诱导治疗后出现骨髓抑制，2例出现轻微不良反应。所有患者均有病理反应：5例完全缓解（complete response，CR），4例MPR，3例部分缓解（partial response，PR）。随访（18.17± 4.97）个月，11例存活且无疾病进展。该研究表明新辅助免疫联合化疗可能是局部晚期非小细胞肺癌患者的安全有效治疗方法，为局部晚期肺癌患者免疫联合化疗新辅助这一治疗策略提供了又一有力证据。

六、同期单孔胸腔镜手术治疗双侧肺结节

天津医科大学肿瘤医院的于振涛教授团队2021年3月发表在J Cardiothorac Surg杂志[6]。该研究回顾分析了35例接受同期单孔胸腔镜手术治疗双侧肺结节的患者，手术切除方式包括肺叶-亚肺叶切除（11/35，31.4%）和亚肺叶-亚肺叶切除（24/35，68.6%）。结果显示无伤口感染和围手术期死亡，术后主要并发症为肺炎，肺叶-亚肺叶切除组肺炎的发生率（6/10，60%）高于亚肺叶-亚肺叶切除组（4/25，16%；P＝0.016）。肺炎与手术时长、胸腔引流持续时间以及术后住院时间无关。随访时间8个月，未发现肺癌复发或死亡。该研究表明，同期单孔胸腔镜手术治疗双侧肺结节是安全可行的，但同期行肺叶-亚肺叶切除可能会增加患者肺炎的风险。

七、无插管机器人辅助气管/气道切除和重建手术：技术描述和初步结果

广州医科大学第一附属医院的何建行教授团队2021年4月发表在Ann Surg杂志[7]。该研究纳入了5例符合无插管手术标准并且接受了机器人辅助气管/气道手术的患者。第一例为气管肿瘤患者，第二例为第二隆突受累患者，第三例为气管隆突受累患者，第4例为左主支气管受累患者，第五例为中间支气管受累患者。所有病人的手术都很顺利，手术时间5 h 5 min～9 h 55 min，术后住院时间4～14 d。术后1个月复查支气管镜，吻合口均愈合良好，无狭窄。该研究表明，在符合标准的患者中，这种新的联合方法是安全可行的，患者可能从这两种技术的综合优势中获益，但需要更多的病例和更长的随访数据来确定。由于多数机器人肺切除手术采用全孔方法，与无插管技术组合为气道手术提供了一种独特的手术策略，避免术中反复的台上插管，在确保手术安全的前提下，为复杂气道手术带来了新的曙光。

八、影像学实性成分比例对ⅠA期肺磨玻璃样阴影预后的影响

复旦大学附属中山医院的王群教授团队2021年4月发表在Front Oncol杂志[8]。该研究回顾性分析了862例接受根治性切除术的ⅠA期磨玻璃结节（ground-glass nodules，GGOs）患者，根据实性成分比例（consolidation tumor ratio，CTR）值将患者分为4组：A组442例（CTR≤0.25），B组210例（0.25＜CTR≤0.5），C组173例 （0.5＜CTR≤0.75），D组37例（0.75＜ CTR＜1）。A组原位腺癌和微浸润腺癌的发生率（70.6%）明显高于其他三组（P＜0.001）。多因素Cox回归分析显示CTR（HR＝1.865；95%CI：1.312～2.650；P＝0.001）和淋巴结转移（HR＝10.407；95%CI：1.957～55.343；P＝0.006）是无复发生存率的独立预后因素。此外，CTR＞0.75是微乳头或实体亚型病变（OR＝133.9；95%CI：32.2～556.2；P＜0.001）和淋巴结转移（OR＝ 292 498.8；95%CI：1.2～7.4×1010；P＝0.047）的唯一危险因素。该研究结果表明CTR是ⅠA期CT表现为GGO的肺癌患者独立预后因素，CTR0.50和0.75临界值能够细分不同预后的患者，为根据术前CT判断肿瘤恶性程度及手术方式提供了更多的临床证据。

九、单孔与多孔胸腔镜手术不影响肺段切除术的疗效

上海同济大学附属肺科医院的陈昶教授团队2021年4月发表在Eur J Cardiothorac Surg杂志[9]。该研究回顾性分析了1 056例接受胸腔镜肺段切除术的患者，其中375例接受简单肺段切除术，681例接受复杂肺段切除术。倾向匹配筛出454对单孔胸腔镜肺段切除术（uniportal thoracoscopic segmentectomy，UTS）和多孔胸腔镜肺段切除术（multiportal thoracoscopic segmentectomy，MTS）肺段切除患者，分析结果显示手术方式（UTS与MTS）不是侵袭性腺癌患者DFS（P＝0.247）或OS（P＝0.870）的独立危险因素。简单肺段切除的亚组分析结果显示，与UTS相比，MTS手术时间较长（119 minvs108 min；P＝0.007）且引流时间 （P＝0.010）较长。相反的，在复杂肺段切除的亚组分析中，UTS手术时间较长（141 minvs133 min；P＝0.016）。此研究结果表明，尽管在简单和复杂肺段切除组中可以分别发现微小的差异，但这些差异在临床上无关紧要，UTS可以作为一种安全可行的外科技术。当然，随着单孔胸腔镜技术的成熟，我们也希望看到更多前瞻性的研究能够更好的回答这一问题。

十、机器人辅助vs胸腔镜辅助肺叶切除术：一项随机对照临床实验的短期结果

上海交通大学附属瑞金医院的李鹤成教授团队2021年4月发表在Ann Surg杂志[10]。该项临床实验纳入了此中心2017年5月至2020年5月的 320名患者，随机将患者分为到机器人手术（robotic-assisted lobectomy，RAL）和胸腔镜手术（video-assisted lobectomy，VAL）两组，两组分别为157例、163例。两组患者住院时间 （P＝0.76）和术后并发症发生率（P＝0.45）无显著差别，两组患者均无围手术期死亡。RAL组胸腔引流总量[830 mL（IQR，550～1 130 mL）vs685 mL（IQR，367.5～1 160 mL），P＝0.007]和住院总费用[$12 821（IQR，$12 145～$13 924）vs$8 009（IQR，$7 014～$9 003），P＜0.001）都显著高于VAL组。RAL组获得的淋巴结个数[11（IQR，8～15）vs10（IQR，8～13），P＝0.02]、淋巴结组数[6（IQR，5～7）vs5（IQR，4～6），P＜0.001]以及N1数量[6（IQR，4～8）vs5（IQR，3～7），P＝0.005]均显著增加。该研究结果表明，RAL和VAL治疗非小细胞肺癌都是安全可行的，RAL在淋巴结清扫上更有优势，但需要进一步的随访研究来评估RAL的长期疗效。本研究是目前唯一一项对比机器人辅助和腔镜辅助的前瞻性随机对照研究，体现了我国胸外科在这一领域的临床及研究水平已达到国际先进水平，并能为国际同行提供高质量的临床研究证据。