甘淳对功能性消化不良脾虚气滞证的诊治经验

★严新 甘淳（江西中医药大学第二附属医院 南昌 330012）

甘淳（1963—），教授、主任中医师，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，江西省名中医，中国中西医结合消化心身疾病专家委员会副主任委员，江西省中西医结合消化系疾病专业委员会主任委员。临床善用健脾和胃，调理气机之法治疗脾胃病证，遣方用药配伍严谨，力求精简，重视医患沟通及心理疏导，崇尚“医者仁心”。笔者有幸随师学习，受益匪浅，现将甘师对功能性消化不良脾虚气滞证的诊治经验总结如下。

消化不良（dyspepsia）是指源于胃和十二指肠区域的一种症状或一组症状，其特异性的症状包括餐后饱胀、早饱感、上腹痛或上腹烧灼感。当上述症状不能用器质性、系统性或代谢性疾病等来解释原因时，这一临床症候群便称为功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）［1］。FD是临床上最常见的一种功能性胃肠病，占消化专科门诊的20 %～50 %［2］，占接受胃镜检查患者的40 %～70 %［3］。已成为影响现代人生活质量的重要疾病之一。

功能性消化不良是西医学的概念，在中医学古代医籍中没有明确对应的病名，根据其临床表现，属中医“胃痞病”“胃脘痛”“嘈杂”等范畴。

1 病因病机

甘师认为本病多与感受外邪，内伤饮食，情志失调等因素有关，根据对经典理论的研究和多年来的临床经验，结合现代生活方式及生活环境的改变，甘老师认为本病的基本病机是脾虚气滞，病位在胃，涉及肝、脾两脏，无论是外邪、内饮直接损伤脾胃还是情志失调，肝气乘脾，都是导致脾虚不得升清，胃气不得和降，脾胃运化功能失常，往往表现为本虚标实，虚实夹杂，本虚指脾胃虚弱，标实为气滞等郁滞中焦，气机不通，因此脾虚气滞这一基本病机贯穿于疾病的始终［4］。

2 诊治思路

2.1 强调健脾和胃、调理气机 甘师强调以健脾和胃、调理气机为主。临证时，紧紧抓住健脾、理气、和胃三个关键环节。出自宋代《太平惠明和剂局方》的四君子汤是甘老师最常用的健脾和胃方，其中人参多以党参代替，用量多为15 g，取其甘温益气，健脾养胃，为君药；白术苦温，健脾燥湿，加强益气助运之力，用量10 g，为臣药。常加用同样有燥湿健脾作用的苍术15 g，与白术共为药对，相须为用；茯苓甘淡，健脾渗湿，用量10 g，为佐药，苓、术合用，则健脾祛湿之功更显；因炙甘草易加重腹胀故多去之不用。在健脾的同时，不忘调理气机，腑以通降为顺，胃宜降则和，以“辛开苦降”之法，选加厚朴、木香、枳壳（实）、青陈皮、佛手、香橼、香附、绿萼梅等理气药。根据患者的食纳状况，适当加炒谷麦芽、鸡内金、神曲、莱菔子、焦山楂等消食药，共奏健脾、理气、和胃之功。

2.2 重视舌象 临床诊疗时非常重视舌象的采集分析，舌诊是中医辨证施治中不可或缺的客观依据。正如清·杨云峰《临症验舌法》书中所述：“据舌以分虚实，而虚实不爽焉；据舌以分阴阳，而阴阳不谬焉；据舌以分脏腑、配主方，而脏腑不差，主方不误焉［5］。”舌苔乃胃气所生，故验苔亦可察胃气之存亡。甘老师常说，舌苔的形成和变化是脾胃功能状态在体外的客观反映，而且这杆标尺非常灵敏，不可不察。这一点对于诊治脾胃病的医家来说尤为重要。

临证中脾虚气滞证的患者舌象多表现为舌质淡白，舌体边缘齿痕，舌苔薄白或白腻，当夹有湿热时，舌苔可见黄腻，湿重时苔厚腻，都是脾虚不能运化水湿，脾阳被遏，湿浊内蕴的表现。一方面，临床中脾虚气滞证夹湿的患者不在少数，舌苔黄腻夹湿热的，可酌情在四君子汤的基础上合黄连温胆汤，舌苔白腻夹痰湿的，则合平胃散佐以豆蔻、佩兰、砂仁等芳香化湿药，治疗时应把握好本虚与标实的关系，把握好健脾祛湿的侧重点，取得更好的疗效。另一方面，临床中有些患者舌质暗淡，舌前少苔，舌有裂纹，而舌根部苔偏厚腻，在脾虚气滞证的基础上夹湿还兼有阴虚的表现，这种情况下应化湿为先，后期注重养阴，加入北沙参、石斛、麦冬、女贞子等补阴药，慎用熟地黄、阿胶等补血药，以防恋湿困脾，若是舌质暗淡，舌下静脉迂曲，口唇紫暗，夹有血瘀时，则加赤芍、丹参、红花等活血祛瘀药。

2.3 畅情志，调饮食 情志因素在本病中不容小觑。调查表明，约半数以上FD患者存在精神心理障碍［6］。很多患者来时，已经历了多家医院就诊，情绪低落抑郁，甚至焦虑恐惧，此时除了辨证准确，合理用药治疗外，心理上的疏导与患者的沟通十分重要。甘老师在这方面始终让患者感觉医者父母心，总是耐心的倾听患者的主诉，细致帮助患者分析病情，深入地了解患者的生活工作环境，用通俗易懂的语言拉近医患之间的距离，使患者打消顾虑，建立信心，互相信赖，积极配合治疗，真正让我体会到中医不但要治病还要治人的道理［7］。

注意饮食调理有利于预防本病的发生，进食营养丰富而又易消化的食物，避免进食过于肥甘厚味或生冷、煎炸食物，同时对于那些食后不适的食物也尽量少吃，还要做到三餐定时有规律。临床上我们常常会碰到一些患者在服药期间病证缓解甚至好转，但药物一停，症状又反复出现，这其中的原因就与患者的情志调节，生活方式及饮食习惯这三点没有做好有关。因此，作为发病的重要因素，我们一定要重视情志及饮食给患者带来的影响，使药物的疗效能够得到巩固。

3 用药归纳

3.1 首选健脾理气和胃药物 脾胃为后天之本，气血生化之源。对于脾虚气滞的患者甘老师一方面运用党参、茯苓、白术、苍术、炒谷麦芽、鸡内金、肉豆蔻等健脾利湿消食药，另一方面配合枳壳、佛手、香橼、香附、青陈皮、木香等理气药物。紧紧抓牢主证施治，使得脾胃得以运化，胃肠腑气得以通利，患者症状自除。

3.2 祛湿与养阴收涩兼顾 黄连、黄芩等祛湿药易耗伤阴液致阴虚津伤，使用时当配伍养阴药物或湿邪祛除后加以养阴之品。补气养阴药与收涩药合用可以标本兼顾，若夹有寒，热，湿邪等因素，则不可盲目固涩，以防闭门留寇［8］。在临证中甘老师在使用四君子汤的基础上，对于挟湿者常用黄连，半夏、苍术等燥湿之品，继而加用北沙参、麦冬、石斛等补阴药以益胃生津，当然肉豆蔻，赤石脂，诃子，石榴皮等收涩药也常用来敛其耗散，固护正气。

3.3 特别重视花类药物的使用 在日常给予患者的处方中，经常会用到绿萼梅、旋复花、合欢花、红花、玫瑰花等花类药物，都是取其清扬上浮，有助脾阳上升，调节情绪，解郁理气的作用，在管理病因的基础上加强疗效。

3.4 药用精当 药物配伍准确精当，宜少不宜多。经常使用对药，相须为用提高疗效，比如苍白术、炒谷麦芽、青陈皮、赤白芍、知母黄柏等都是甘老师临床常用的药对配伍。

3.5 药味平缓，慎用攻下药［9］本病脾虚气滞的患者往往本虚标实，来就诊时胃脘胀闷疼痛，大便不通者较常见，此类患者选用药物时要谨慎使用攻下药去通便。甘老师认为，健脾理气是治疗便秘的基础，若是一味使用苦寒攻下之品，恐脾气受损，虚者更虚。老年患者便秘兼有阴虚表现时，在使用健脾理气药物的同时，可适当加用北沙参、麦冬、火麻仁、郁李仁等养阴润下之品。

3.6 善用药食同源之品 调理脾胃功能时，甘老师临床常用的泻下药如火麻仁、郁李仁；芳香化湿药如藿香、砂仁；利水渗湿药如茯苓、薏苡仁、赤小豆；温里药如干姜、肉桂、高良姜；理气药如橘皮、佛手、香橼；消食药如山楂、炒麦芽、莱菔子、鸡内金；补虚药如党参、黄芪、山药、白扁豆、甘草、黄精；收涩药如乌梅、肉豆蔻、芡实、山茱萸、覆盆子等均在国家卫健委公布的药食同源目录之列。

4 典型医案

患者某某，女，59岁，因反复胃脘胀痛6个月再发3日于2018年5月23日就诊。患者缘于2017年11月22日因饱食后出现胃脘部胀痛，无反射痛，多于进食后加重，反复发作，近3日感寒后再次出现胃脘部疼痛，呈阵发性胀痛，解稀便，每日2～3次，夹有食物残渣，无黏液，无里急后重，伴嗳气、口苦，食纳减退，精神欠佳，小便正常，睡眠正常，舌体胖大、边有齿痕，舌质淡红、苔薄黄微腻，脉弦滑。既往有慢性胃炎病史。腹部查体未及明显异常。相关检查：2018年5月22日大便常规潜血试验未见异常，上腹部彩超未见异常，电子胃镜示：非萎缩性胃炎。中医诊断：胃脘痛（脾虚气滞夹湿热证）；西医诊断：功能性消化不良。治宜健脾行气，清热燥湿。方选四君子汤加味，具体如下：党参15 g、炒白术10 g、苍术15 g、肉豆蔻15 g、枳壳6 g、茯苓10 g、 薏苡仁15 g、黄连6 g、神曲10 g、白芍15 g，7剂。水煎服，日1剂，分2次温服。

2018年5月30日复诊：患者诉胃脘部胀痛明显缓解，大便成形，每日1～2次，纳食可，仅诉口干，欲饮水，精神稍差。舌质淡，苔薄白，脉细滑。治疗守首诊方，去黄连，加厚朴10 g、北沙参15 g、麦冬10 g、淮山药15 g、炒谷麦芽各10 g，再服14剂后患者未再复诊，半月后随访诉胃脘部胀痛症状消失，无腹泻，嘱其注意腹部保暖，忌寒凉刺激食物，加强运动锻炼，不适随诊。

按语：该患者中医诊断属“胃脘痛”“泄泻”范畴，患者病程较长，感受寒邪，损伤脾阳，使脾胃运化水湿失职，腑气通降不利，肠道传导失司，郁而化热，发生胃痛泄泻，正如《景岳全书·泄泻》曰：“若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞。”［10］病因为感受寒邪，内化为湿，病位在脾胃，病机为脾虚气滞夹湿热，治宜健脾行气，清热燥湿。方中党参补中健脾养胃为君药；炒白术、苍术健脾燥湿止泻，肉豆蔻、枳壳温中行气，涩肠止泻共为臣药；茯苓、薏苡仁健脾渗湿，黄连清热燥湿，神曲消食和胃为佐药；白芍敛阴止痛为使药。复诊时胃痛消减，大便成形，而口干明显，湿热已除，祛湿不忘养阴扶正，去黄连加厚朴、北沙参、麦冬、淮山药、炒谷麦芽益胃消食生津之品善后，使脾胃运化有权，气血运行得利，同时注意祛除病因，调饮食，强体质，病症自愈。

5 小结

甘淳教授临床治疗功能性消化不良脾虚气滞证时，牢牢把握主证的特点，以健脾和胃、调理气机为主要治则，四君子汤合枳术丸为基础方，出现兼证时常根据具体情况合方治疗，对于老年患者慎用攻下药物，在内服药物的同时，对患者进行心理疏导，排除其焦虑情绪，保持积极、健康、乐观的心态，培养良好的生活方式和饮食习惯，坚持适当的运动锻炼都是十分必要的。