刍议脾胃气化学说与肠道菌群失调

★李敏 程绍民（江西中医药大学中医学院 南昌 330004）

1 脾胃气化学说

张小萍教授出身医学世家，禀承家学，熟读前人理论经典，积累多年临床经验，是全国第四批名老中医药专家学术经验传承老师，在长期的临床工作中总结提炼出了脾胃气化学说。其理论来源是脾胃学说以及气化学说，脾胃学说肇始于《内经》，发展于仲景，大成于东垣，完善于天士。仲景提出的“四季脾旺不受邪”的观点，即人体抵御外邪之能力与脾胃功能有关［1］。这与脾胃运化、脾胃为气血生化之源有关。这是脾胃气化学说中的脾胃之气出入的理论基础。李东垣提出“脾胃内伤，百病由生”“善治病者唯在治脾”等理论，李氏认为脾胃为“气血生化之源”，而人的生理功能依赖于脾运胃纳功能，即脾胃的纳化功能。叶天士提出“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安”等学术观点，即为脾胃之燥湿之说。《内经》提出气化这一概念，并确立升降出入为基本机制。张小萍教授创立的脾胃气化学说主要包括了脾胃的升降、出入、纳化、燥湿四个方面。

1.1 脾胃之升降 《素问·六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已；非升降则无以生化收藏。是以升降出入，无器不有。”指出气机的升降出入，是气机运动的根本形式，贯穿人体的一切生命活动。脾胃处中焦，是气血生化之源，全身气机之枢纽。《类证治裁》云：“脾宜升则健，胃宜降则和。”这说明，脾气主升，胃主降。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”说明，脾主升清，脾的正常生理功能是将水谷精微等营养物质吸收，上输于心肺、头目，通过心肺的作用化生气血，以营养全身。脾气不升，则会出现脾气虚，甚则气陷。胃主通降，以降为和，胃失和降，则有胃气上逆。在张师看来，脾胃升降有其特定的运行规律，与时间、饮食、情绪有关，而这恰好与胃肠运动规律相符。脾胃升降既有其运行规律，亦有其平衡机制，脾胃气机升降应是平衡有序，若升降失衡，则百病由生。

1.2 脾胃之出入 脾胃气机的出入从两个方面阐述，一是食气化精，脾胃运化、腐熟水谷，吸入精微物质，所谓“味归形，形归气”，是入。《素问·经脉别论》云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。”这是食物气化的过程。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”这是水液气化的过程。水谷入胃后，经胃的腐熟，通过脾气运化输布，生成卫气、荣气营养全身，卫气能抵御外邪，荣气滋养全身。由此可见，脾胃气机之出入失常即为营卫失和，易感外邪，与机体免疫力低下机制相同。二是形能转化，即人体精、气、神之间的转化。

1.3 脾胃之纳化 《素问·灵兰秘典论》曰：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”脾主运化，胃主受纳，即为纳化功能。《素问·厥论》曰：“脾主为胃行其津液者也。”指出，胃受纳腐熟食物后，还需脾之运化将水谷精微输布全身，而胃之受纳腐熟亦是脾之运化的物质基础，二者相辅相成，故《诸病源候论》有云：“脾者脏也，胃者腑也，脾胃二气相为表里，胃受谷而脾磨之，二气平调则谷化而能食。”

1.4 脾胃之燥湿 《临证医案指南》诉：“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润之故也。”脾为阴脏，属太阴湿土，却以阳为用，脾阳健旺方能运化；胃为阳腑，赖阴液滋养，胃阴充足则可受纳、腐熟。脾胃燥湿相宜，则脾胃功能正常，胃燥阳腐熟食物，脾湿润以摄取精微物质，输布全身。因此，脾胃燥湿功能应处于动态平衡状态。脾胃的燥湿平衡可能与肠道菌群平衡有关。不论是肠道菌群、脾胃的燥湿平衡，都需要保持相对平衡，如果平衡状态被打乱，则可能出现各种消化道症状，如脾胃病、反流性食管炎、溃疡性结肠炎等。

2 从脾胃气化角度论肠道菌群失调所致脾胃病

人体胃肠道中栖息着大量细菌，肠道菌群在人体健康中起着极其重要的作用。人体肠道菌群中主要是由专性厌氧菌和兼性厌氧菌组成，其在菌群中占不同的比例，而又容易受各种不同因素影响。许多研究表明，肠道菌群平衡是维持脾胃正常生理功能的重要因素。脾胃气化学说，升降协调、出入平衡、纳化得当、燥湿相济的理念与肠道菌群平衡有相通之处。

脾胃之为病，多以脾胃气机失常，脾胃纳运失司为常见，常见症有恶心呕吐、食欲不振、嗳气反酸、痞满、便溏等，而诸症多因脾胃气机不畅所致。张师认为其病机关键是脾胃气化失常，调理应从脾胃气机入手，重在脾胃，治脾多以健脾、运脾、补脾气为主，常用香砂六君子汤、参苓白术散、补中益气汤等方。张师还擅长用对药调理脾胃气机之升降，如枳壳配柴胡，一升一降，双向调节胃肠动力，而枳壳自身对胃肠动力有双向调节作用。若病机以脾胃燥湿失衡为主，则宜清热燥湿，和胃固肠。张师则会在辨证遣方基础上使用党参配茯苓、白及配黄连等药对，且研究表明清热利湿类中药具有调节和保持肠道菌群正常水平的作用［2］。运用脾胃气化理论调整气机升降出入、脾胃燥湿平衡，结合中药对肠道菌群作用的现代研究，可以更好地指导临床上对脾胃病的遣方用药。

张师注重阴阳平衡，尤其用药时注意阴阳搭配，阳药中搭配阴药以抑其刚燥之性，阴药中又加阳药以利其流通而不碍滞。如小青龙汤中用白芍以使汗出而不伤阴。菌群失调所致脾胃病，其病理变化多要表现为脾气虚证与湿热蕴脾证等。

2.1 脾气虚证 脾气虚证，症见腹胀纳少、大便溏薄、水肿、肢体倦怠等，多因脾气健运失职，输散精微无力、水谷不运，气虚机体功能低下，不能充养四肢、肌肉。当机体胃肠功能失常时会导致肠道的菌群失调，而菌群失调又使得胃肠吸收功能下降，进一步加重病情［3］。脾气主升，脾气升则脾胃功能正常。脾气不升，则会出现脾气虚证，以脾胃气化学说论治，应调整气机升降，固脾胃。张师认为，健脾之要应在“运”，脾气虚弱应当健运，健运常用六君子汤、补中益气汤。研究表明，补中益气汤等补气类中药能够调整肠道菌群，扶植如双歧杆菌、乳酸杆菌等肠道益生菌［4］。由此可见，张师调理脾胃之法与调整菌群平衡之间有一定的联系。

2.2 湿热蕴脾证 湿热蕴脾证，症见脘腹痞闷，纳呆呕恶，便溏不爽，肢体困重等。湿性重浊，易伤阳气，阻遏气机；热邪易耗伤津气。治以清热利湿之法，多用黄连温胆汤、葛根芩连汤等。王婷等［5］通过模拟温病湿热证发病病因，建立岭南温病湿热证模型，在此基础上观察评价模型肠道菌群结构改变的特点。发现，湿热证模型的肠道致病菌如大肠杆菌、肠球菌属等含量增加，明显存在肠道菌群失调现象。研究表明，清热利湿类中药可抑制肠道病原菌的生长，调整肠道菌群平衡［6］。运用脾胃气化学说之脾胃燥湿平衡理论来看，脾喜燥，胃喜湿，脾胃燥湿平衡才能维持脾胃正常功能。

3 从脾胃气化角度论肠道菌群失调所致相关疾病

肠道菌群参与人体免疫、营养代谢等功能。近年来，肠道菌群失调疾病的相关研究越来越多，如Ⅱ型糖尿病、溃疡性结肠炎等，其发生发展与中医学中的脾胃功能密切相关。

3.1 Ⅱ型糖尿病 糖尿病是由于遗传因素或各种致病因子导致的胰岛功能减退，胰岛素抵抗的慢性代谢性疾病，临床上以高血糖为主要特点。有研究表明肠道菌群失调后产生的代谢产物能产生内毒素血症，引起胰岛素抵抗和糖代谢紊乱，最终产生2型糖尿病［7-8］。

糖尿病在中医学中属“消渴”范畴，《灵枢·五变》篇云：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”指出，五脏虚损，阴血亏虚，精气不足而为消瘅，即消渴病。糖尿病的病机是阴虚为本，燥热为标。仝小林教授提出，肥胖型2型糖尿病是由于过食肥甘厚腻，胃纳过甚而脾运化不及，脾运不行则生湿，湿热内阻而致胃肠湿热。并采用善清利胃肠湿热之经方葛根芩连汤治疗，能够很好地控制血糖［9］。有研究表明，葛根芩连汤用于治疗2型糖尿病湿热证患者具有显著疗效，可提高肠道益生菌菌群数量，表示葛根芩连汤可能通过调整菌群以达到治疗2型糖尿病湿热证患者的作用［10］。通过葛根芩连汤治疗2型糖尿病湿热证患者以调节其脾胃燥湿平衡，使得肠道菌群相对平衡，那么脾胃功能亦能维持正常，脾胃纳化正常，水谷精微得以运化，输布营养全身，才能达到维持血糖的目的［11］。

3.2 溃疡性结肠炎 溃疡性结肠炎是一种病因尚不清楚的慢性非特异性结肠炎症性疾病。通常发病缓慢，反复发作，迁延不愈。溃疡性结肠炎病变主要局限于结肠黏膜，主要临床表现为腹痛、腹泻以及黏液血便。目前研究认为溃疡性结肠炎的发病主要与免疫调节紊乱、肠黏膜损伤等方面有关［12］。李丽秋等［13］通过脾虚动物模型的造型方法，利用番泻叶灌服大鼠，再用冰乙酸化学刺激法复制溃疡性结肠炎动物病理模型，用不同剂型的健脾益肠汤治疗，提出健脾益肠汤中的补益类中药如黄芪、党参等具有扶植正常菌群生长，调节菌群失调，提高定植抗力功能的作用。

溃疡性结肠炎属“痢疾”“肠癖”范畴，《济生方》有云：“夫人饮食起居失宜，运动劳役过度，则脾胃不充，大肠虚弱，而风冷暑湿之邪，得以乘间而入。”指出，饮食起居失宜，运动劳役过度，易使脾胃虚损，运化不利，卫外不固，风、寒、暑、湿之邪直入肠胃，可致痢疾发生。张师在长期治疗溃疡性结肠炎的临床过程中认为应从脾胃气化论治。溃疡性结肠炎为病，肠中多有邪滞，气血失于调畅，故调气血为治疗之法。故张师多选用党参、茯苓、当归、黄芪、甘草等补益气血之药调整脾胃气机之出入，提高机体免疫功能。补气类中药通过扶植肠道优势菌群缓解了溃疡性结肠炎的症状，同时肠道菌群平衡在维持机体免疫力中起重要作用［14］。

4 人中黄与粪菌移植

针对肠道菌群失调导致的疾病，近年来应运而生了粪菌移植（fecal microbiota transplantation，FMT）这一治疗方法，是重建肠道菌群的有效手段，被认为是近年的突破性医学进展。从医学史的角度来看，西方公认用粪菌移植治疗人类疾病的历史文献记载，首见于1958年。然而，早在东晋时期（公元300年—400年），葛洪《肘后备急方》记载有用人粪清治疗食物中毒、腹泻、发热并濒临死亡的患者，可见有奇效。现代研究表明，人中黄对于艰难梭菌感染导致的腹泻，有很好的效果。

4.1 粪菌移植 粪菌移植是将健康捐赠者粪便中的功能菌群经过一定过程制备成粪菌液，通过灌胃或灌肠等方式移植到患者肠道内，重建肠道微生态，调节肠道菌群结构，从而治疗肠道菌群失调疾病［15］。粪菌移植最早可见于《肘后备急方》：“绞粪汁，饮数合至一二升，谓之黄龙汤，陈久者佳。” 临床上，粪菌移植应用于治疗溃疡性结肠炎较多。越来越多研究表明肠道菌群失调与溃疡性结肠炎的发生密不可分，而粪菌移植是新兴的治疗菌群失调疾病的方法［16］。粪菌移植可以降低肠道通透性，从而降低疾病的严重程度，还可以恢复微生物群的生态失调，增加益生菌的比例与多样性从而缓解症状［17］。

4.2 人中黄 中药人中黄是甘草的加工品，其制法是取两端有节的嫩竹筒，在其一端钻孔，将甘草粉从孔内装入，压紧，以融化的松香将孔封固。冬月浸粪坑中四十余天后取出，用水漂清，悬临风处阴干，取甘草备用。有研究表明，人中黄相比甘草，其中的有效成分甘草素、异甘草素、甘草查尔酮A含量升高，甘草酸、甘草苷含量降低［18］。《本草汇言》言：“凡一切火毒、疔毒、丹石药毒、野草毒、菌毒、百虫诸毒等，并皆疗之。”人中黄功效为清热泻火，凉血解毒，主治温病发斑、大头瘟、丹毒、疮疡等实热证。周世明［19］用加味胃灵丹（海螵鞘、鸡内金、白术、人中黄等）随证加减，治疗慢性胃炎，87 %的患者服药数疗程后上腹隐痛、胀气等症状消失，胃镜复查示黏膜色泽如常人。人中黄和甘草对大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌和白色念珠菌都有抑制作用。如今抗生素的滥用导致耐药菌株增加，并且抗菌药的研发速度已经远远跟不上了，如果把人中黄等一些相关天然药物往现代抗菌药上构思与发展，不失为一种新的途径。

4.3 从脾胃气化论人中黄与粪菌移植 不论人中黄或是粪菌移植，都是通过将人的排泄物经过一定的处理后以不同的方式进入人体治疗疾病的方法。人中黄配伍健脾类中药，可调和营卫，畅通气机。从脾胃气化来说，即调理气机升降，使脾胃升降出入、纳化、燥湿达到相对平衡。粪菌移植则是将健康人粪便中的功能菌群通过灌胃或灌肠的方式移植到患者肠道内，增加肠道菌群的多样性，调节肠道菌群平衡，从而达到治疗疾病的目的。二者在来源方面相同，且均是以脾胃功能平衡为切入点治疗疾病，均可用于治疗肠道菌群失调疾病。是以张师之脾胃气化学说中，脾胃之升降出入平衡、纳化相宜、燥湿平衡，则脾胃功能正常，营卫相和。以脾胃气化学说为治则，调升降、理出入、御内外、兼燥湿、固肠胃为治疗理念，结合现代临床研究，治疗各种肠道菌群失调疾病，无疑是新的且亟待开发的思路。

5 结语

肠道菌群与人体保持平衡状态，起维护机体健康、参与生物拮抗、营养吸收与代谢、免疫应答调节等重要作用［20］。在这方面，与张师脾胃气化学说中脾胃功能的描述十分相近。《金匮要略》中“四季脾旺不受邪”指出人体抵抗外邪能力与正气强弱有关，而正气强弱与脾胃功能有关。在张师之脾胃气化学说中，脾胃之气的出入，形成营气与卫气。脾胃为后天之本，气血生化之源，水谷之气入于脾胃，脾胃健旺，出入有序，则营卫相和，外邪难犯。这与肠道菌群参与调节的人体免疫功能相同。肠道菌群促进免疫系统的形成，而人体免疫系统也会影响肠道菌群的形成；同时，肠道菌群的平衡是维持脾胃正常生理功能的重要因素。人体肠道内存在着微生物群，能够合成维生素，如维生素B复合物和维生素K，供肠道吸收。如肠道菌群失调，则易出现肠道菌群失调疾病，如糖尿病、溃疡性结肠炎、脾胃病等。而疾病的治疗都可从脾胃气化学说中找到方向，与脾胃气机之升降、出入、纳化、燥湿相关。中医运用脾胃气化学说在治疗肠道菌群失调疾病方面具有独特的方式，从脾胃功能出发，立足于疾病的病机特点，以调整脾胃气机升降出入、纳化功能、燥湿平衡等方面，以调升降、理出入、御内外、兼燥湿、固肠胃等立治，通过辨证遣方，调理脾胃功能，可以通过调整肠道菌群，扶植益生菌、提高机体免疫功能等方面达到效果。在今后的研究中，可运用脾胃气化学说结合更多的关于中药治疗肠道菌群失调疾病的现代研究成果指导临床治疗。但仍需开展大量、高质量的临床试验与实验研究，为运用脾胃气化学说结合现代研究成果治疗肠道菌群失调疾病提供更多坚实的依据。