TLIF技术联合对侧经肌间隙入路置钉治疗腰椎退行性疾病

王平平 吴国兰

(白银市中心医院，甘肃 白银 730913)

腰椎退行性疾病是骨科的多发病，TLIF手术是目前治疗此类疾病的常用手术方式之一，但是传统术式需要剥离两侧的多裂肌与最长肌，对多裂肌与附带神经损伤较大[1]，术后容易引起顽固性腰痛。如何在确保手术效果，减少术中人为损伤，降低术后腰背痛的发生率，具有重要的意义。本院自2017年6月-2019年11月，应用症状侧TLIF技术联合对侧肌间隙入路置钉治疗32例腰椎退行性疾病患者，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：将2017年6月-2019年11月白银市中心医院骨科收住的腰椎退行性疾病患者64例，依据TLIF入路方式差异进行分组，其中32例实施TLIF传统后正中入路设为对照组，32例实施症状侧TLIF术式联合经对侧最长肌、多裂肌间隙入路设为观察组。本组64例患者，男41例，女23例，年龄最小53岁，最大85岁，平均58.3岁。在后期随访中，本组患者均没有出现钉棒内固定松动、断裂及Cage移位的情况。治疗前腰腿痛VAS评分5-8分，平均7.2分。

2 手术方法:患者选择全麻，体位俯卧位。以病变椎间隙为中心取脊柱后正中纵切口。对照组为常规TLIF手术，剥离脊柱两侧椎旁肌，置椎弓根螺钉、减压，椎间融合。观察组采用症状侧剥离椎旁肌，安装椎弓根螺钉、减压、经椎间孔行椎间融合，对侧切开胸腰筋膜后钝性分离多裂肌、最长肌间隙，直接暴露出关节突关节，微创置入椎弓根螺钉。观察组在症状侧剥离椎旁肌，显露骨性结构，首先自椎板内侧缘由下向上、由内向外方向用椎板咬骨钳、切除上位椎板下2/3及相应节段黄韧带进行减压，保留椎板近端1/3；其次切除上位椎体下关节突及下位椎体上关节的尖部，显露椎间孔部分。以脑棉片覆盖保护出口神经根及走行神经根，用神经剥离子保护，显露术野，减少局部静脉出血。使用神经拉钩向中线方向牵拉保护硬膜囊，在椎间孔内侧缘切开后纵韧带及纤维环，行责任椎间隙椎间松解、仔细清理椎间隙内容物，解除物理压迫，处理好终板组织，创造椎间植骨融合界面。依次使用椎间融合器试模测量，直至高度的合适型号。将术中去除的椎板、关节突骨质修整为骨粒，打压植入椎间隙，按需要选择放置尽可能大的、填充有自体骨粒的椎间融合器1枚，融合器进入椎间隙后斜行放置。症状侧基本操作完成后，行对侧经肌间隙入路置钉：在对侧距离后正中线约1-1.5cm处纵行切开胸腰筋膜，经最长肌与多裂肌间隙钝性分离，直接显露出关节突关节外侧缘，置钉，安装纵连杆，加压后锁紧脊柱钉棒系统，操作时要注意保护小关节的关节囊，预防邻椎病。放置橡皮引流管1根，缝合腰背筋膜及手术切口。手术均由同一组医生完成，内固定材料均选用创生公司生产的钛合金椎弓根钉棒系统，椎间融合器均采用填塞自体骨颗粒的PEEK Cage。

3 术后处理：观察组术后第1天即指导患者主动行双下肢直腿抬高锻炼，防止操作节段脊神经根粘连，预防下肢深静脉血栓形成。术后第2天卧床进行腰背肌功能锻炼，增强腰部肌肉力量。术后3天腰围保护下逐渐下地负重锻炼，术后3个月内避免过度活动及腰部扭伤动作。

4 观察指标：对比2组患者手术前后日视觉模拟(VAS)评分变化情况：VAS 评分总分 0-10 分，分数越高表示疼痛程度越剧烈。0分为无痛，10分为最痛[2]。

5 结果：本组64例患者，观察组与对照组均无定位错误、椎间隙感染、脑脊液漏、切口感染等严重并发症，观察组有1例患者出现术后对侧神经根根性症状，腿痛VAS评分由术前4分增加至术后6分，考虑早期开展手术对椎间隙处理不彻底，残留髓核组织较多，融合器植入后挤压造成对侧医源性突出压迫所致。再次行手术减压后腿痛VAS评分3分，痊愈出院。

讨 论

TLIF手术可以有效减压，稳定脊柱，促进椎体融合，在临床上应用非常广泛。手术经椎间孔后外侧到达椎体间隙，进行椎间减压、融合，完成脊柱前柱、中柱支撑。由于传统TLIF手术需将双侧椎旁肌从骨性结构上完全剥离，而且在手术过程中要持续牵拉椎旁肌显露手术视野，在操作过程中容易造成肌肉的压力性损伤及周围神经的牵拉损伤，导致术后平背畸形和顽固性腰背部疼痛[3]。

采用TLIF技术联合对侧经肌间隙入路微创置钉，在对侧经多裂肌、最长肌肌间隙钝性分离，不需要将椎旁肌从骨性组织上完全剥离，可有效减少对侧椎旁肌的医源性损伤，而且在手术操作过程中可以直接显露关节突关节，避免拉钩对椎旁肌的长时间持续牵拉及压迫，进一步减轻肌肉损伤。钉棒固定后，采用单枚斜置的椎间融合器结合椎间隙植骨，临床效果优良，可以维持椎间稳定和保证融合率的需要[4]，对于单侧症状或一侧症状重的患者，行单侧减压，对侧经椎旁肌间隙置钉，可以减少椎旁肌肉损伤。腰椎退行性疾病，减压和稳定是治疗的关键。TLIF手术方式在症状侧可以通过切除增生的骨性组织及纤维组织，达到硬膜囊及神经根的直接减压。通过处理椎间隙，行椎体间植骨、椎间融合器支撑，维持椎间孔的高度，扩大对出口神经根的走行空间，达到间接减压。对侧经最长肌、多裂肌间隙操作，安装钉棒，可以减轻软组织损伤，减少术后顽固性腰背痛的发生。椎体双侧钉棒结构内固定，能够有效稳定脊柱。通过以上措施，可以达到对脊柱疾患有效减压、可靠固定融合、降低术后顽固性腰背部疼痛并发症的治疗要求。

综上所述，症状侧TLIF手术方式联合对侧经多裂肌、最长肌肌间隙入路微创置钉治疗腰椎退行性疾病具有以下优点：(1)缩短手术时间；(2)减少术中出血；(3)利于椎间隙高度恢复；(4)术中、术后并发症发生率低；(5)腰椎曲度恢复好，融合率高；(6)术后腰背部疼痛较常规手术轻，VAS评分效果好。治疗方法符合外科手术微创化的理念和趋势，操作方法可复制性强，技术相对容易掌握，可以在基层医院普及开展。