刘方柏运用柴胡桂枝汤合达原饮 治疗不明原因发热验案二则

黄文智，刘刚

乐山市中医医院，乐山三江伤寒学术流派工作室，四川 乐山 614000

不明原因发热是指发热持续3周以上，体温多次超过38.3 ℃，经过至少1周详尽检查仍不能确诊的一组疾病[1]。目前西医治疗以抗生素、糖皮质激素、退热药等为主，效不佳，而中医辨证论治常可取得令人满意疗效。刘方柏教授是全国第五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师、三江伤寒学术流派代表性传承人，躬身临床60余年，善用经方治疗疑难杂症。笔者有幸随侍刘教授，获益良多。兹将其运用柴胡桂枝汤合达原饮治疗不明原因发热验案介绍如下。

1 典型病例

案例1：患者，女，33岁，2019年9月26日初 诊。2个月前无明显诱因发热。发热前先出现头痛，后逐渐作冷寒战，继而发热，体温最高39 ℃，伴肌肉酸痛，恶心呕吐，纳差，乏力，无明显口干口苦、咳嗽咯痰、尿频尿急、腹痛腹泻、皮疹、口干眼干、腮腺肿大等，当地医院静脉点滴氨曲南5 d，无明显好转，转入某医学院附属医院仍未明确诊断，予美罗培南、更昔洛韦等仍发热不退。后服用中药可退热（具体用药不详），但停药3 d又发热，最高体温38.6 ℃。现每日发作2次，自用退热栓退热。刻下：精神欠佳，汗出，恶心，纳差，乏力，二便可，舌淡，苔白厚、边有齿痕，脉弦细。辅助检查示：心率101次/min，血压102/69 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），白细胞16.42×109/L，中性粒细胞87.9%，血红蛋白97 g/L，红细胞沉降率82 mm/h，降钙素原（PCT）0.07 ng/mL，心肌酶谱正常，布杆菌凝集检测阴性，巨细胞病毒IgG未见异常。胸部CT示：支气管炎表现，骨穿报告未见明显异常。淋巴结彩超未见肿大淋巴结。辨证为“太少合病，邪留膜原”。治法：疏利少阳、透达膜原。方以柴胡桂枝汤合达原饮加减：柴胡15 g，黄芩10 g，法半夏15 g，人参（另煎）10 g，炙甘草12 g，大枣20 g，桂枝12 g，白芍30 g，厚朴30 g，草果12 g，槟榔10 g，青蒿50 g，佩兰15 g，紫苏叶15 g，生姜（鲜生姜捣烂，加少量水后取汁，兑入）30 mL。5剂，每日1剂，水煎服，每日2次。

2019年9月30日二诊：服药期间未用退热栓，仅1次高热（约39 ℃），后虽间断发热，但热势稍减，且恶心呕吐、纳差等均减，精神好转，守方继服15剂后热渐退，诸症缓解。停药1个月后随访未再发热。

案例2：患者，男，59岁，2019年9月7日初诊。5个月前无明显诱因不定时发热，每日2次，发热前先寒战，后逐渐发热，以中低热为主，可自行大汗出而热渐退，全身乏力，口干，夜间口苦，无明显咳嗽咯痰、尿频尿急、腹痛腹泻等，纳少，眠可，二便调，近半年来体质量下降约25 kg。当地医院行骨穿、肺穿刺活检、支气管镜、PET/CT等检查仍未明确发热原因。刻下：患者拄拐入诊室，精神差，语声低微，纳差欲吐，舌淡红，苔腻微黄，脉滑数。辅助检查示：心率119次/min，血压97/67 mm Hg，白细胞正常，淋巴细胞15.6%，单核细胞26.7%，血红蛋白86 g/L，白蛋白31.99 g/L，高敏C反应蛋白85.74 mg/L，红细胞沉降率31 mm/h，PCT 0.49 ng/mL。未查出结核杆菌、疟原虫，心肌酶谱未见异常。辨证为“太少合病，邪留膜原”。治法：疏利少阳、透达膜原。方以柴胡桂枝汤合达原饮加减：柴胡20 g，黄芩15 g，法半夏15 g，人参（另煎）10 g，炙甘草12 g，大枣20 g，桂枝12 g，白芍30 g，青蒿50 g，厚朴30 g，草果15 g，槟榔12 g，薄荷12 g，紫苏叶15 g，桔梗10 g，薏苡仁30 g，生姜汁（鲜生姜捣烂，加少量水后取汁，兑入）30 mL。10剂，每日1剂，水煎服，每日2次。

2019年9月18日二诊：已弃杖。自述服药后寒战缓解，仍不定时发热，伴大汗出，双足浮肿。守方加黄芪40 g、防己10 g、冬瓜子30 g，继服10剂。

2019年9月29日三诊：未再发热，出汗减少，浮肿消退，仅纳少、乏力、口干、口苦、消瘦等，改以柴胡桂枝汤加减：柴胡10 g，黄芩10 g，人参（另煎）10 g，法半夏12 g，炙甘草15 g，大枣20 g，桂枝12 g，白芍30 g，佩兰20 g，麦芽15 g，黄芪100 g。继服15剂善后。

2 讨论

2.1 病机辨析

上述2例患者均以高热寒战为主要表现，伴汗出、不欲饮食而呕等，无明显大便干结之里实热证，与《伤寒论》小柴胡汤证之“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”，以及桂枝汤证之“太阳病，发热，汗出，恶风”相符，属太阳少阳合病，且均有病情缠绵不愈特点，为秽浊之湿气蕴结于少阳（膜原），熏蒸于半表半里的表现，故其病机乃太阳营卫失和，少阳正邪分争，邪气伏留膜原。然邪气虽盛，而正气尚可与之相争，故诊为太阳少阳合病，邪留膜原。当需急护正祛邪，防其内陷。遂治以疏利少阳枢机，调和营卫之气，使邪气溃败，速离膜原，故选用柴胡桂枝汤合达原饮加减。

2.2 病位分析

张仲景以六经辨治，少阳属半表半里，为邪气出入之门户，《伤寒论•辨太阳病脉证并治》所谓“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相抟，结于胁下”，若少阳枢机不利，则气机不畅，水道不调。吴又可独创“疫气-膜原”学说，认为膜原是三焦通调之门户，《温疫论•原病》谓“邪自口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于伏脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即《针经》所谓横连膜原是也”。邪气盘踞于膜原，则表里不通，表气不能通于内，里气不能达于外。两案病位均在半表半里，此为治疗之关键所在。

2.3 方药解析

柴胡桂枝汤合达原饮加减方中柴胡、黄芩之苦寒解热疏肝、开郁调气，拨转少阳之枢机；法半夏、生姜之辛温降逆止呕和中；人参、甘草之甘平健脾益气、扶正祛邪；桂枝、甘草辛甘化阳，白芍、甘草酸甘化阴，共奏调和营卫之功；槟榔味烈，除伏邪，为疏利之品，《药性论》谓其“宣利五脏六腑壅滞”，草果除伏邪盘踞，厚朴破戾气所结，三味协力直达病邪巢穴，使邪气溃败，速离膜原；青蒿苦寒，不仅能直入肝胆二经，祛除少阳之邪，其特殊浓郁芳香对辟除秽浊之气有良效；紫苏叶、佩兰芳香化浊，辟秽和中。另外，刘教授特别强调方中姜汁宜单用，因其浓烈的辛味而极具走窜之性，可发挥快速猛烈驱邪作用，效专力宏。