治病求本起沉疴始于手——蒙定水教授内科临证举隅

文/陈秋屹

蒙定水教授是广西中医药大学附属瑞康医院主任医师，硕士和博士研究生导师，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。兢兢业业从事中医临床工作40余年，积累了比较丰富的临床工作经验。笔者有幸跟老师学习，将从3个不同病案介绍蒙定水教授临床治疗经验，展示中医辨证论治、治病求本、异病同治特色。治疗验案举隅如下：

例1、梁某，男，86岁，因“左侧肢体活动不便，言语不利1年，饮水呛咳4个月”入院。其家人代诉患者1年前突发左侧肢体活动不便，初起病情严重，不能活动，言语不利，但神志尚清，经治疗病情好转，目前能持拐行走，语言较前清晰，唯4个月前饮水及流质体食物呛咳，吃固体食物呛咳稍减，因此常发生坠入性肺炎，体重也较前下降。刻诊证见：体瘦，持拐跛行，言语艰涩，咳嗽不止，食时食后加重，疲乏无力，神气不足，食后腹胀，大便干结，数日1行，小便清长，舌质淡，苔薄白，脉细缓无力。西医诊断：（1）脑梗塞后遗症；（2）营养不良Ⅰ度；（3）两肺坠入性肺炎（经治好转）。中医诊断：中风后遗症（气血亏虚 瘀阻脑络）。治以健脾补气，和胃消食为法，方选六君子汤合保和丸加减，拟药如下：黄芪15g，炒白术12g，茯苓12g，淮山12g，陈皮10g，柴胡6g，焦神曲12g，炒麦芽12g，连翘10g，炙甘草10g。共7剂，日1剂，水煎取汁300ml，分早晚2次从空肠管滴入。服药7剂后患者纳食渐佳，少量饮水不呛咳，咳嗽明显减少，治疗有效，上方继续加减调理2月后，患者可正常饮食，身体恢复，拔除空肠管，生活基本自理。

按：中风后遗症病机气虚、痰阻致血瘀，中风后吞咽障碍多属于中医学“失声”“噎膈”，《本草求真》“治中风失音，风齿痛，喉痹咽痛，是皆风寒入内，结而为痰”。蒙师临证总结亦发现中风后吞咽障碍中为风痰壅塞多见。风痰是中风病的常见病因，同时又是中风的病理物。要治痰就要健脾化痰，以绝痰源，“脾为生痰之源”，“咽者，咽也，主通利水谷，为胃之系，乃胃气之通道也”，中风后吞咽障碍与脾胃关系密切。究其原因：久病不愈，伤及内脏，脾胃受损，脾主运化功能失健，气血化生乏源，气虚则血瘀；脾运化水湿的功能失常，必然导致水液在体内的停滞，而产生水湿、痰饮等病理产物，甚则形成水肿。故《问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”。这也就是脾虚生湿、脾为生痰之源和脾虚水肿的发生机理。本例治病求本，方从法出、法随立证，治以健脾消食法，方选六君子汤合保和丸加减。考虑患者胃气大伤，脾气亏虚，不能受纳运化，需置十二指肠管滴中药，以恢复脾胃受纳功能。《医学正传》六君子汤益气健脾，燥湿化痰；《丹溪心法》保和丸健脾化痰消食，方中黄芪、淮山健脾补中；茯苓、陈皮健脾理气化痰；白术健脾燥湿；山楂、炒麦芽消食和胃；连翘清胃热；柴胡疏肝气，防肝木乘脾土。

例2、兰某，男，82岁，“反复咳嗽气喘10年，加重并发热2天”入院 。患者自诉10年前开始出现咳嗽，咳嗽严重时出现气喘，天气变化及秋冬二季易发，多次在外院住院，诊断慢性支气管炎 慢性阻塞性肺疾病，经治疗病情好转。但反复发作，身体日差，2天前咳嗽加重，伴气喘，发热，最高体温达39℃，就诊入院。入院诊断同以往，经西医输液及抗生素治疗后，热退，咳嗽、气喘减轻，但精神差，不思饮食，求中医诊治，刻诊证见：咳嗽、咳痰粘白，动则气喘，食后腹胀，纳差，精神不佳，大便溏烂，小便清长，舌胖，齿痕，苔薄白，脉沉。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病 相对稳定期。中医诊断：咳嗽（肺脾气虚 痰湿内阻）。治则：补肺健脾，扶土生金。方选四君子汤合补肺汤加减。拟药如下：党参12g，黄芪12g，茯苓12g，炒白术12g，紫菀12g，五味子12g，浮小麦15g，防风15g，桑白皮10g，炙甘草10g。共7剂，日1剂，水煎取汁300ml，分早晚2次服。服药7剂，患者咳痰较前减少，纳食尚可，大便正常。嘱患者注意饮食起居，防寒保暖，并坚持上方加减调理半年，病情一直稳定。

按：慢性阻塞性肺疾病之所以反复感染，蒙师认为主要有二：其一，肺卫虚，卫外不固，邪气乘虚而入；其二，久病及脾，脾失运化，脾土既不能生肺金以资其源，还聚湿生痰壅肺，使外邪入侵后引动伏邪发病。治疗慢支反复感染蒙师常以健脾固表治疗。究其原因：（1）《医旨绪余.宗气营气卫气》“卫气者，为言护卫周身……不使外邪侵犯也”，《身经通考》“若脾气虚冷，不能相生，则肺不足而易感风邪”。卫气虚弱，易感外邪。卫气由水谷精微化生，而脾为化生水谷精微之脏；且脾土能生肺金以资其源。（2）治脾绝痰源，《医宗必读》“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞隔而为痰”；脾为生痰之源，脾旺则痰饮化。（3）脾与肺在五行中为母子关系，以五行相生理论为指导治以培土生金，培土生金的内涵实际是通过调理后天之本脾胃的功能,使气血生化有源,能够显著改善患者的营养状况相关指标、提高特异性及非特异性免疫功能,增强肺功能,还能缓解情志抑郁的状态，脏腑机能得以恢复正常。故以健脾补肺，化痰止咳为法，选方四君子汤合补肺汤加减，出自《宋·太平惠民和剂局方》四君子汤益气健脾；补肺汤补益肺气。黄芪益气固表，扶正培元；桑白皮泻肺平喘；紫菀味苦，辛温，归肺经，润肺下气，化痰止咳；浮小麦、五味子收敛，无耗散肺气之弊。

例3、姜某，男，90岁。“四肢颤抖10年，大便秘结2年”入院。患者自诉10年前出现双上肢震颤，初起较轻，后逐渐严重，数月后双下肢亦见类似震颤，紧张或情绪激动时明显。双手难以持物，行走缓慢，症状严重时需持杖方能行走。某医院神内科诊断为帕金森病，期间系统抗震颤治疗，药物剂量愈来愈大，且数药联用。2年前出现大便秘结，数日一行，大便坚如羊屎，如厕艰难。入院症见：形体消瘦，行动迟缓，精神不振，四肢僵硬，不自主震颤，纳呆，口干，不欲饮水，大便秘结，舌瘦质红，苔薄，中间剥脱，脉细略数。西医诊断：帕金森病。中医诊断：颤病（肝肾阴虚，脾胃亏损）。治则：先健脾润肠通便，后养阴熄风。暂拟四君子汤合麻子仁丸加减。拟药如下：党参15g，黄芪15g，茯苓12g，白术12g，白芍12g，火麻仁12g，山楂片10g，肉苁蓉12g，制大黄8g，甘草6g。共7剂，日1剂，水煎取汁300ml，分早晚2次服。服药20剂，患者自行排便，每日1次，胃纳好转，颤抖亦减轻。后期以上方加大定风珠继续调理。目前病情稳定，生活能自理。

按：便秘是帕金森病非运动症状中发生率较高的症状之一，有报道可达67%。治疗颇为棘手。蒙师总结多年临床病例发现便秘多见证型以气虚、气滞、阴虚多见，本例经四诊合参属气虚、阴虚为主，《景岳全书·秘结》：“秘结证，凡属老人、虚人、阴脏人及产后、病后、多汗后，或小水过多，或亡血失血大吐大下之后，多有病为燥结者，盖此非气血之亏，即津液之耗。凡此之类，皆须详察虚实，不可轻用芒硝、大黄、巴豆、牵牛、芫花、大戟等药，及承气、神芎等剂。虽今日暂得痛快，而重虚其虚，以致根本日竭，则明日之结，必将更甚，愈无可用之药矣。”帕金森属中医学“颤振”“震颤”等，蒙师认同历代医家认识，颤证与肝、肾、脾密切相关，《内经.至真要大论》“诸风掉眩，皆属于肝”，与肝有关；《素问·脉要精微论》“骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨之将惫矣”阐明了肢体动摇属风，与肝肾、骨髓密切相关；《素问·至真要大论》：“筋骨掉眩清厥甚则人脾。……头顶痛重而掉瘛尤甚，呕而密默，唾吐清液，甚则人肾，窍泻无度”。《医碥·颤振》：“颤，摇也；振，战动也，亦风火摇撼之象，由水虚而然，风木盛则脾土虚，脾为四肢之本，四肢乃脾之末，故曰风淫末疾。风火盛而脾虚，则不能行其津液，而痰湿易停聚，当兼去痰。”明代孙一奎《赤水玄珠》也提出气虚、血虚可引起颤证，与脾胃相关。故蒙师治帕金森之便秘调理肝脾肾三脏着手，本例治则以健脾润肠通便，养阴熄风为法。蒙师认为本例特点：（1）年老肾亏，肾阳不足则大肠失于温煦而传送无力；阴亏则大肠干涩，肠道失润而便难。《素问·阴阳应象大论》“年四十，而阴气自半也”。（2）久病不愈，伤及脾胃，李东垣在《脾胃论》中提出"脾胃虚则九窍不通"里包括大便不通。（3）某些抗震颤药物抑制肠蠕动，促使便秘发生。总之，帕金森之便秘多因气虚则传送无力，精血虚则肠道失润，糟粕内停；年老先天已亏，全凭中央脾土健运以灌溉四旁，若脾虚则五脏俱虚，精血俱亏肠道失润而便秘。故治以健脾润肠为法，方选四君子汤合麻子仁丸加减，方中四君子健脾益气，《伤寒论》之麻子仁丸润肠通便，加肉苁蓉温肾阳通便。

小结

蒙师诊治规律是以脏腑辩证为核心，辩证灵活，注重调理脾胃，脾胃为后天之本，为气血生化之源，脾胃健运，五脏六腑、四肢百骸方能得以滋养。《医宗必读·虚劳》：“夫人之虚，不属于气，即属于血，五脏六腑，莫能外焉。而独举脾肾者，水为万物之源，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百疾不生。” 明代周慎斋“诸病不愈，必寻到脾胃之中，方无一失。何以言之？脾胃一伤，四脏皆无生气，故疾病日多矣……”。蒙师认为起病缓，病程长的难治之症与脾胃息息相关，辨证不离脾胃内伤，以脾论治往往有意想不到的效果[1-2]。