一例多发性骨盆骨折合并创伤性休克患者的护理

文 /池翠萍

创伤性休克是严重威胁人类生命健康的一种急症，是创伤因素造成的有效循环血容量锐减，引起细胞缺氧、进而导致多脏器功能不全或衰竭的一种综合征。

血流动力学不稳定骨盆骨折是急诊创伤领域的重大难题，具有很高的病死率和并发症，早期快速有效的处理尤为重要。本科室收治了一例因车祸致血流动力学不稳定骨盆骨折合并创伤性休克患者的护理，经过精细的治疗和护理，患者感染控制后为求进一步手术支持转外院继续治疗，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者，男，49岁，因车祸后骨盆骨折，失血性休克于2019-10-2810时转入EICU治疗。转入时：患者骨盆骨折处骨盆带外固定在位，左下肢大腿近腹股沟侧有一深部伤口，予棉垫覆盖在位，外观可见大量血性渗出，阴囊血肿，ISS评分：25分，心率：120次/分，血压：81/46mmHg，体温：35.0℃。血常规：血红蛋白50g/L，红细胞计数：1.63×1012/l，白细胞：15.1×109/L中性粒：11.29×109/L。CT：L1-L5腰椎右侧横突、骶骨、双侧髋臼、髂骨翼及右侧耻骨上下支骨折，右侧结肠旁沟及盆腔双侧髂动脉走行区高密度影，腹、盆壁皮下气肿伴软组织肿胀。诊断为：多发性骨盆骨折、失血性休克、创伤性皮下气肿。患者入科后病情危重，立即予重症监护积极行液体复苏及抗感染、禁食、胃肠减压等对症治疗。患者于入科后第二日，失血性休克得到改善，患者既往心功能不全史，于第二日晚间20:00胸闷气喘，心率：105次/分，心功能Ⅲ级，予床边CRRT治疗，缓解心衰，患者于入科后2天，患者胃肠减压内未见明显血性引流物，予肠内营养支持，患者于入科后5日失血性休克得到基本纠正，血红蛋白108g/L血压波动：102-128/65-82mmHg。入科后第三日，左下肢大腿近腹股沟侧深部伤口，留置引流管一根，初期引流出血性液体100-250ml/日,后期引流液逐渐减少直至无液体引出，于置管后第5日拔出引流管。为预防多发性骨盆骨折及大量输血制品的并发症请多专科学组会诊，于入科后15日患者感染控制后为求进一步手术支持转外院继续治疗。

1.2 治疗方案

1.2.1 液体复苏

患者入科后神志烦躁，皮肤湿冷，心率：120次/分，血压：81/46mmHg，SI指数：1.5，休克分级Ⅲ级，立即予限制性液体复苏，红悬与血浆输注比例1:1[1]，于入科后1小时输注悬浮少白细胞红细胞600ml，血浆600ml，21小时共输注血制品10145ml。患者休克基本纠正，生命体征趋于平稳，复查血红蛋白：88g/L血压波动：100-112/55-72mmHg。

2 护理

2.1 失血性休克的早期护理

（1）患者入科后根据创伤失血性休克早期救治规范，立即进行限制性液体复苏[2],使用去甲肾上腺素收缩血管以保证患者重要脏器的血供[3]。在液体复苏期间，严密监测患者的补液量是否达到目标，观察患者血压、氧合及尿量的变化，患者补液期间血压上升至100/55mmHg，尿量＞80ml/h，氧合指数：400mmHg。

（2）患者入室时体温低，立即去除湿冷衣物，加被覆盖，暖风机保温复温，增加环境温度，患者于16:00体温恢复至36.5℃。

（3）患者入室时查凝血结果显示：PT：22.8秒，APTT：64.5秒，TT：27.1秒，密切监测患者的凝血功能，监测创伤致死三联的情况。患者凝血功能逐渐好转，补液后12小时复测PT：13.6秒，APTT：28.2秒，TT：16.1秒。

2.2 循环负荷过重的护理

患者入科后由于失血过多进行快速的液体复苏，输注大量血制品，增加心脏负荷，导致入科后出现胸闷心慌等心功能不全的表现，立即与床边CRRT以CVVHDF治疗减轻患者心脏负荷，同时清除炎性机制。在CRRT期间严密观察患者出入量的情况，观察生命体征变化，观察患者感染指标，做好每小时出入量总结，同时观察患者凝血情况，及时调整治疗方案。患者CVVHDF治疗24小时后患者心衰症状改善，后改为CVVHF模式清除炎性介质，感染逐步控制后改为间断血液滤过治疗，于入科后8天拔除血滤置管，患者在CRRT期间未发生因CRRT导致的低血压。

2.3 肠道复苏护理

创伤患者多伴有机体应激等代谢反应，导致机体能量消耗急剧升高，蛋白分解加速，从而出现脂肪分解、负氮平衡等代谢并发症，因此，早期给予有效的营养支持，也是抢救创伤患者的重要途径[4]。

考虑创伤后肠道黏膜易发生机械性的损伤，患者入科后立即禁食，胃肠减压。患者入科后2日，大便未行，胃肠减压内未见明显血性引流液，遵医嘱予灌肠后解大便数次，均为色黄稀便，约500ml。后予百普力20ml/h鼻饲泵入，观察患者有无肠道不适症状，后逐步加量，患者于入科后5日达到营养目标值。

2.4 专科护理

患者为血液动力学不稳定型骨盆骨折，并发了失血性休克，在急救过程中输注大量血制品，对于骨盆骨折护理及创伤后相关并发症的预防，科室进行了多专科护理学组会诊。

2.4.1 骨盆骨折护理

使用骨盆带稳定骨盆[5]，减少骨折端移位和缩小盆腔容量，减少出血，降低患者后续搬动/翻身带来的风险，患者予平卧位，保持骨盆固定带在位有效，保持骨盆摆正避免扭曲，保持双下肢外展中立位，避免内收。采取小角度翻身，避免压迫损伤部位，增加再出血的危险。

患者Caprini评分为9分，为深静脉血栓高危人群，密切关注凝血指标的变化，指导患者进行踝泵运动，观察下肢皮肤颜色及温度，防止深静脉血栓形成。每日进行针灸理疗，促进局部血液循环，防止废用性萎缩。

2.4.2 大量血制品输注并发症预防护理[6]

患者于液体复苏初期输注3600ml红悬血制品，恢复血容量纠正贫血，维持组织灌注和供养，阻止出血，提高抢救成功率。大量输注血制品可致凝血功能障碍，酸碱平衡紊乱，低钙、高钾等并发症，输血早期，2小时监测患者的凝血指标，每次输注红悬前均更换输血器，避免直接输注过冷的库存血，待复温后输注，密切观察患者心率的变化。

2.4.3 皮肤护理

2.4.3.1 压力性损伤皮肤护理

患者住院期间Braden评分8分，且患者容量复苏早期使用小剂量的去甲肾上腺素，而有研究显示去甲肾上腺素与压疮的发生呈正相关性。所以该患者属于压力性损伤高危人群，每日动态评估压力性损伤风险，及时给予护理干预，骶尾部及受压部位减压贴局部减压，患者臀部垫浴巾，每2小时抬臀2min，减轻骶尾部压力，患者住院期间未发生压力性损伤。

2.4.3.2 伤口皮肤护理

患者创伤后导致左下肢大腿近腹股沟侧有一深部伤口，留置引流管一根，引流出血性引流液100ml-250ml/日，伤口处渗液明显，密切关注引流液的色质量，及时更换敷料，观察创伤处皮肤情况，有无坏死发生。患者住院期间未发生伤口处皮肤坏死。

2.4.4 心理急救

患者突发创伤，为预防患者发生创伤后心理预激，科室请南京市心理专科护士进行会诊。进行心理急救早期干预[7]——降低患者警觉，建立安全感，告知应激的正常性，将痛苦和心理伤害最小化。心理急救的干预贯穿患者整个诊疗过程，早期干预也大大减少了患者发生创伤后心理预激的风险。

3 小结

骨盆骨折合并创伤性休克患者病情危重，快速合理的液体复苏是急救的关键，血液动力学稳定后并发症的预防也是疾病治疗护理的重点，在本例病例中我们做好了液体复苏、肠道复苏、专科护理及并发症的预防，促进了患者的康复。创伤后的早期活动可能受到病情限制，应加强评估及制定个性化活动方案，以及创伤的患者，创伤评估需贯穿始终，我们还需改进。