不同手术时机腹腔镜胆囊切除术对急性结石性胆囊炎患者的影响

沈 烨，汪文平，黄 彬

（张家港澳洋医院普通外科，江苏苏州 215600）

急性结石性胆囊炎是由于结石阻塞胆囊管，造成胆囊内胆汁滞留，继发细菌感染而引起的急性炎症，临床主要表现为右上腹剧烈疼痛，呈阵发性疼痛，向右肩背部进行放射，可伴有不同程度的发热、恶心、呕吐、腹胀等，对患者的生活造成很大影响；同时，其还有可能引发胰腺炎，严重时会发展成癌。目前胆囊切除术是治疗胆囊炎、胆囊结石和胆囊息肉的主要方法，腹腔镜胆囊切除术具有创口小、疼痛轻、恢复快的优势，能够清楚地观察胆囊的解剖结构与病变部位[1]。急性结石性胆囊炎可按照严重程度分为轻度、中度和重度，其中中度急性结石性胆囊炎发病时间通常超过72 h，随着病情的发展，导致手术难度和术后并发症的风险增加，故对急性结石性胆囊炎手术时间的选取尤为重要[2]。本研究旨在探讨不同手术时机腹腔镜胆囊切除术对急性结石性胆囊炎患者白细胞介素 -8（IL-8）、肿瘤坏死因子 -α（TNF-α）、血清淀粉酶（AMY）的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年10月至2020年11月在张家港澳洋医院就诊的59例急性结石性胆囊炎患者的临床资料进行回顾性研究，按照疾病发作到手术时间的不同分为早期组（发作72 h以内，30例）与晚期组（发作72 h以上，29例）。早期组患者中男性16例，女性14例；年龄35～77岁，平均（65.48±10.48）岁；胆结石病程1～9年，平均（5.58±2.21）年。晚期组患者中男性15例，女性14例；年龄35～77岁，平均（67.82±9.63）岁；胆结石病程1～10年，平均（5.12±1.96）年。两组患者一般资料经比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。诊断标准：参照《胆囊炎与胆石症》[3]中的有关急性结石性胆囊炎的相关诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准者；经胆囊B超、腹部X线与血常规检查确诊为急性结石性胆囊炎者；年龄为30～80岁者；右上腹压痛且急性发作者等。排除标准：妊娠与哺乳期妇女；有手术禁忌证者；心肝肾功能异常者等。本研究经张家港澳洋医院医学伦理委员会批准。

1.2 研究方法 详细了解所有患者病史，患者入院后均进行腹部B超、血常规等检查，术前常规禁食，给予解痉、维持水和电解质平衡等基础治疗。其中早期组患者在疾病急性发作72 h内进行手术治疗，晚期组患者在发作72 h以上进行手术治疗。手术过程：患者取仰卧位，左低右高、足低头高，进行全身麻醉，对腹部进行常规消毒，将无菌手术巾铺在已消毒腹部，通过气腹针向患者体内充入CO2，构建人工气腹，操作孔选择在剑突下1 cm处，利用腹腔镜对患者胆囊实际状况进行探查。倘若发现明显粘连，把粘连组织由胆囊底部缓慢游离出来，充分暴露出胆囊三角，对胆囊管远端和近端进行双重夹闭处理，倘若发现胆囊张力过大，可通过胆囊底穿刺引流出积液，适度降低压力后再操作，减小胆囊出血或是穿孔等的发生。止血完成后，取出胆囊。术中倘若发现严重粘连，或者不能彻底控制出血，可尝试逆行切除，必要时要及时中转开腹手术，放置引流后将切口进行逐层缝合。术后密切观察患者生命体征，使用抗生素抗感染治疗。

1.3 观察指标 ①中转开腹率。统计两组患者腹腔镜术中中转开腹手术的患者情况。②临床疗效。痊愈：患者发热、恶心、呕吐、腹胀等症状完全消失，腹部无疼痛感，影像学检测正常；显效：患者发热、恶心、呕吐、腹胀等症状消失，腹部能感受到轻微疼痛感；有效：患者发热、恶心、呕吐、腹胀等症状部分消失，腹部能感受到阵发性疼痛；无效：患者发热、恶心、呕吐、腹胀等症状加重，能感受到经常性疼痛，对生活产生严重影响，总有效率=痊愈率+显效率+有效率[3]。③手术相关指标与住院时间。对两组患者腹腔镜术成功者的手术时间、术中出血量、术后引流量、术后疼痛时间、肛门排气时间、住院时间进行对比。④炎症因子与血清淀粉酶。分别于术前、术后8 h采集两组患者空腹静脉血5 mL，取3 mL以3 000 r/min的转速离心15 min取血清，采取酶联免疫吸附法检测IL-8、TNF-α水平；剩余2 mL采用全自动生化分析仪检测AMY水平。⑤并发症。比较两组患者腹腔镜术成功者术后并发症发生情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 24.0统计软件分析数据，计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验比较；计量资料以（±s）表示，采用t检验比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中转开腹率 早期组患者有1例中转为开腹术，中转开腹率为3.33%（1/30），晚期组患者有6例中转开腹，中转开腹率为20.69%（6/29），两组患者中转开腹率比较，差异无统计学意义（χ2= 2.750，P＞0.05）。以下结果的统计分析排除中转开腹的患者。

2.2 临床疗效 术后早期组患者临床总有效率为96.55%，高于晚期组的78.26%，但经比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[ 例(%)]

2.3 手术相关指标与住院时间 早期组患者术中出血量、术后引流量均显著少于晚期组；且手术时间、术后疼痛时间、肛门排气时间、住院时间均显著短于晚期组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术相关指标与住院时间比较（±s）

表2 两组患者手术相关指标与住院时间比较（±s）

?

2.4 炎性因子与血清淀粉酶 与术前比，术后两组患者血清IL-8、TNF-α、AMY水平均显著升高，而早期组显著低于晚期组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者炎性因子与AMY水平比较（±s）

表3 两组患者炎性因子与AMY水平比较（±s）

注：与术前比，*P＜0.05。IL-8：白细胞介素 -8；TNF-α：肿瘤坏死因子 -α；AMY：血清淀粉酶。

?

2.5 并发症 术后早期组患者并发症总发生率为3.45%，显著低于晚期组的26.09%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者并发症总发生率比较[ 例(%)]

3 讨论

急性结石性胆囊炎是当胆囊管梗阻后，胆汁浓缩，浓度高的胆汁酸盐损害胆囊黏膜上皮，而引起胆囊炎症的发生。急性结石性胆囊炎各个发病阶段表现出的病理各不相同，随着病情时间的延长，患者胆囊会出现水肿充血、胆囊三角变厚、周围组织粘连等，进而不能充分让病变部位暴露在手术视野下，所以急性结石性胆囊炎在发作72 h内进行腹腔镜胆囊切除术能够保证较好的手术治疗效果[4]。

腹腔镜胆囊切除术有手术切口小，术中探查广泛，延迟型胆囊管残余端漏胆率低，腹腔出血少等优点，入院1周内择期进行腹腔镜胆囊切除术手术是治疗急性结石性胆囊炎的有效方法，发作72 h内治疗急性结石性胆囊炎，在腹腔镜直视下，胆囊表面与周围组织清晰可见，胆囊解剖部位与手术视野清晰，与内窥镜设备相结合，可减少人体组织的损伤[5-6]。发作72 h以上进行手术，部分患者胆囊三角处常常粘连严重，有时该处形成炎性纤维瘢痕组织，或者胆囊管极度缩短、扩张而致胆囊及三管结构解剖关系不清，也可能因胆囊壁极度增厚，与胆囊管连接在一起，导致很难发现胆囊管，因此术中转为开腹术的比例大大提高[7]。对发作72 h内的急性结石性胆囊炎患者进行腹腔镜胆囊切除术可避免病灶水肿充血、粘连程度随着时间的推移而加重，使术中操作难度降低，且患者的预后较好。本研究上述结果显示，早期组患者并发症总发生率显著低于晚期组，说明于急性结石胆囊炎患者发病72 h以内进行腹腔镜胆囊切除术有利于减少并发症的发生，而早期组患者中转开腹率低于晚期组，临床总有效率高于晚期组，但由于样本量较少，因此未得出差异有统计学意义的结果。

手术创伤会促进人体产生炎症因子，进而引起组织损伤，再加上随着患者发病时间的延长，会使杀伤细胞、中性粒细胞和淋巴细胞受到外界因素刺激后产生大量的炎性介质，如TNF-α可以激活、黏附和刺激血细胞，然后进入血液循环，从而加重患者病情，AMY主要由胰腺分泌，以活性状态分泌到消化道中，大部分可被机体单核巨噬细胞清除，少部分从肾脏中排出，当发生胆囊炎、胆道梗阻或胰腺炎等病变时，可引起AMY大量释放入血[8]。本研究上述结果显示，术后早期组患者血清IL-8、TNF-α、AMY水平显著低于晚期组，早期组患者术中出血量、术后引流量均显著少于晚期组患者；且各项手相关指标均优于晚期组，表示发作72 h内进行腹腔镜胆囊切除术可有效降低急性结石性胆囊炎患者术中出血量、术后引流量，减小创伤伤口，降低炎症反应，缩短手术相关指标时间，可能是由于在发病72 h内局部病灶粘连并不严重，且胆囊充血水肿更为明显，从而导致此时疏松结缔组织更易分离，而发病72 h后组织粘连逐渐加重，增加了术中的分离难度与中转开腹的可能性，因此导致上述指标的差异。对于急性结石性胆囊炎患者，术后应少吃刺激性食物，需细嚼慢咽，吃清淡易消化的食物；脂肪摄入要加以限制，尤其是一次不能吃太多动物脂肪；忌饱食、硬食，忌过冷食物，建议少食多餐；餐后不宜过量运动，要有规律的生活，保持充足休息和睡眠。

综上，与发作72 h以上比，发作72 h内采用腹腔镜胆囊切除术治疗可有效降低机体炎症和AMY水平，从而减轻组织创伤，延缓病情发展，还可减少术后并发症发生，手术安全性更高，但本研究纳入样本量过少，仍需临床进一步探讨研究的确切效果。