冠心病患者出院准备度的研究进展

闵文珺

（太仓市第一人民医院，江苏 苏州215400）

冠心病全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指由于血压、血脂、血糖控制不佳、长期吸烟等危险因素引起的冠状动脉粥样硬化，从而使血管腔部分或全部狭窄甚至闭塞，最终导致心肌缺血、缺氧甚至坏死[1]。冠心病根据发作时间和严重程度可分为慢性心肌缺血综合征和急性冠脉综合征[2]，严重时可导致心肌梗死甚至猝死的发生自全国调查研究[3]指出，心血管疾病是导致死亡的首要原因，这给我国居民带来巨大的经济负担和压力。而对于大部分从医院好转出院回家的患者，如何从医院过渡到家庭，如何继续保持健康，减少再住院率等都成为需要关注的问题。出院准备度的提出较好地帮助护理人员在患者出院前进行评估，对患者缺乏的知识进行指导，从而提高出院指导质量。数项研究[4-6]表明，对患者实施出院准备度方案，有助于提高患者的自我管理能力，减少再住院率，现报道如下。

1 出院准备度相关知识

出院准备度最早是在1979年由Fenwick[7]提出。出院准备度作为一个预测患者出院后是否良好康复的重要因子，越来越被护理人员所重视。护理人员通过综合评估患者的各项健康状况，包括生理、心理和社会方面，判断患者是否具备出院资格，以及出院后回归社会、完全康复的能力。Meleis等[8]提出出院准备度包含3个过程，分别是住院期间、出院时和出院后。Galvin等[9]认为出院准备度应包括：生理的稳定性、自我照顾的能力、充分的支持性、心理应对能力、以及拥有知识和信息处理问题的能力。高莉莉等[10]总结国内外出院准备度干预策略，提出3个方面及干预对象、内容等。3个方面分别为有效的出院健康教育、完善的出院计划、规范的出院标准。

2 冠心病出院准备度现状

一项纳入上海132例冠心病患者的出院准备度调查[11]显示出院准备度得分为(8.45±1.24)分，处于较高水平。李新文等[12]对348例新疆急性冠脉综合征患者调查显示该地区出院准备度处于中等水平。徐鋆卉等[13]以天津市264例PCI术后患者为对象，研究显示该院出院准备度处于中等偏上水平，出院准备度与出院指导质量呈正相关。王冰花等[14]对武汉市413例冠心病患者进行调查，其出院准备度总分为(96.15±17.30)分，处于较高水平。

3 冠心病患者出院准备度影响因素

3.1 患者的社会人口学因素

影响冠心病患者出院准备度的社会人口学因素包括：患者的性别[12]、婚姻状况[12、13、17]、收入[14-16]、居住地[13、17]、受教育程度[11]等。女性较男性出院准备度得分低，一方面可能与女性情感丰富，情绪多样化有关，女性患病后更易焦虑、抑郁[18]。另一方面，在中国传统观念中，女性是家中不可或缺的一部分，承担着大部分的家庭事务，女性照顾男性更多一些，女性患病后其获得的受照顾程度可能下降，在其出院时会更加担心自己的出院康复情况。已婚患者的出院准备度明显高于离异和丧偶的冠心病患者，这与以往研究结果[19]一致。虽然多数冠心病患者出院后生活可以自理，但由于年龄的增加、长期服药以及再发心绞痛的可能，使得患者对家属的依赖增加。无固定照顾者的患者对出院后各种突发情况的忧虑使得出院准备度的下降。受教育低的患者其出院准备度也低，此类患者对知识接受能力较低，同时对出院后药物知识、疾病预防知识、病情加重的处理能力欠缺。综上，对于女性、离异/丧偶、低收入、居住偏远地区、受教育程度低的患者，我们要保持充分的耐心，积极鼓励患者及其主要照顾者参与出院准备，采用多种简单易学的方式，提供多种咨询途径，让患者及照顾者更容易接受，方便理解与记忆。

3.2 患者疾病相关情况

研究显示，病情的反复发作及合并一些慢性疾病的患者出院准备度低[11]，这与以往研究结果[20]一致。冠心病患者可在寒冷、情绪激动等诱因的作用下，发作心绞痛。反复发作的胸闷、胸痛会使得患者更加紧张和焦虑，导致患者对出院后病情加重的担心及害怕。另外冠心病的治疗本身需要口服大量药物[1]，如抗血小板聚集药、降脂药、扩血管药等，当合并其他慢性疾病时，患者服药量大大增加，患者需要全面知晓服药时间、剂量，同时掌握更多的药物知识。因此医务人员应该明确向患者讲述冠心病的诱因、预防知识及应急处理方法。对存在多种疾病的患者，给予的健康教育应同时囊括冠心病及慢性病本身。对有疑惑的患者，留出足够的时间让患者提问，我们给予正面的解答。

3.3 出院指导质量

数项研究[11-16]均显示出院指导质量越高，出院准备度则越好，反之亦然。出院准备度中最主要的影响因素是为出院指导质量，这与其他研究结果[21]一致。高质量的出院指导能够帮助患者更好了解出院后的注意事项及应急处理能力，提高患者的自我护理能力，减少再住院率。对护理人员来说，高质量的出院指导也意味着对其自身专业知识要求更高。因此，护理人员应该充分熟悉专业知识，努力提高自己水平，并根据患者的特性，实施个性化、有针对性的出院指导。

4 提高冠心病患者出院准备度干预计划

4.1 基于达标理论的干预计划

达标理论是1981年由King提出的，着重强调了护理过程中护士和患者之间的交流。护患之间沟通交流越好，患者就越能积极与护士合作，共同完成目标任务。该理论包括互动评估、护患共同制定达标目标、互动达标措施执行、效果评价四个过程[22]。King达标理论已运用于肝硬化患者[4]，提高肝硬化患者出院准备度和自护能力。此理论暂未使用在冠心病患者出院准备度上，希望今后可以有更多的研究者参与该理论的研究，为后续提高出院准备度提供充足的依据。

4.2 基于信息-动机-行为技巧模型的干预计划

信息-动机-行为技巧模型(Information-Motivation-Beha-vioral Skills Model，IMB)，着重说明健康行为的形成与维持过程，旨在让患者获取、接受信息、促进改变行为的动机，并最终维持其健康行为。钟春霞等[23]对结直肠癌永久性肠造口患者实施IMB模型干预计划，取得良好的效果，降低了造口并发症的发生率。护理人员同样可以采用该模型，通过组建冠心病出院准备计划小组，制定并实施以IMB模型的冠心病出院计划等进行干预。IMB模型的冠心病干预计划可以包括冠心病患者需求的评估、动机干预、信息的干预、行为技巧干预等方面。

5 小结

近年来，我国护理人员也逐渐认识到提高出院准备度的重要性。良好的出院准备度，一方面可以降低冠心病患者的反复住院率，减少因此产生的医疗费用，减轻家庭负担。另一方面，可以提高冠心病患者的自我护理能力，增强患者对并发症的认识，提升患者的生活质量及满意度。目前国内对冠心病出院准备度的现状研究已经日趋增多，而如何为患者实施针对性、个性化、高质量的出院指导，提高出院准备度，今后仍是护理人员研究的重点。