肺炎克雷伯菌致全身多发脓肿1例

孔祥铎， 曹同瓦， 杨茂平， 李 凡， 易慕安

（1.上海一康康复医院神经内科三病区，上海200032；2.复旦大学附属华山医院重症医学科，上海200041；3.湖北医药学院附属国药东风总医院老年医学科，湖北 十堰442000）

患者：男性，68岁，平素健康一般，既往否认糖尿病史。于2019年6月无诱因出现流涕、发热伴头痛，在当地社区医院就诊，未完善相关检查。诊断为急性上呼吸道感染，给予口服药物（具体不详）治疗。1周后突然出现意识障碍、抽搐，被紧急送至复旦大学附属华山医院（华山医院）重症监护室（intensive care unit，ICU），行腰椎穿刺术，测脑脊液压力195 cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa），脑脊液常规、生化结果提示病毒性脑膜炎可能性大，脑脊液二代测序提示单纯疱疹病毒1型（herpes simplex virus，HSV-1）感染，诊断为HSV-1型病毒性脑炎。血培养及二代测序未见细菌，多次痰培养为克氏柠檬酸杆菌，遂予更昔洛韦0.25 g每12 h 1次、人免疫球蛋白10 g每天1次、哌拉西林钠他唑巴坦4.5 g每8 h 1次，静脉输注。1周后因呼吸衰竭、痰多，行气管切开吸痰及有创呼吸机辅助通气治疗。3 d后发热不退，体温高达39℃，白细胞进行性升高，经华山医院抗生素研究所会诊结合细菌药物敏感性，给予美罗培南1 g每8 h 1次，静脉输注2 d后开始联用磷霉素8 g每12 h 1次，并予乌司他丁10万U每q12 h 1次（入ICU第2天起，共16 d）及甲泼尼龙80 mg每天1次（入ICU第2天起，共7 d）静脉输注，抗炎性反应、抗凝、护肝、预防应激性溃疡、输血浆、输红细胞等综合治疗，住院期间多次行纤维支气管镜检查和吸痰处理，并留取血、尿、痰标本。患者体温下降、癫痫控制，但嗜睡、疼痛刺激敏感，呼之能睁眼，间断呼吸机辅助通气，即持续气道正压通气 （continuous positive airway pressure,CPAP）8 cmH2O,吸入气氧浓度（fractional concentration of inspired oxygen,FiO2）45%，呼气末正压通气 （positive end expiratory pressure，PEEP）3 cmH2O。于入院18 d后停用上述药物，2019年7月初转至上海一康康复医院行康复治疗。

转院第25天，患者再次出现发热、意识障碍，痰量增多，即日第2次入住华山医院ICU。痰培养及血培养均为肺炎克雷伯杆菌，其中1次痰培养为鲍曼不动杆菌，多部位感染，培养出多种病原微生物，其中有非发酵菌，经华山医院抗生素研究所会诊，用亚胺培南西司他丁钠1 g每8 h 1次静脉输注+头孢哌酮舒巴坦3 g每8 h 1次静脉输注+替加环素首剂100 mg、随后50 mg每12 h 1次静脉输注+氟康唑400 mg每天1次静脉输注，联合抗感染及对症治疗,后加用万古霉素1 g每12 h 1次静脉输注。入院第4天和第5天血培养为肺炎克雷伯杆菌，对替加环素及多黏菌素B敏感。体温波动于38～38.5℃，入院第14天调整抗感染方案为多黏菌素50 mg每12 h 1次+亚胺培南西司他丁钠1 g每8 h 1次+利奈唑胺600 mg每12 h 1次+氟康唑400 mg每天1次静脉滴注，体温降至37℃，痰量减少。7 d后转华山医院宝山分院，治疗28 d，病情稳定后再次转入上海一康康复医院行康复治疗。10 d患者又出现发热伴意识障碍，即转入华山医院重症医学科，体检发现患者胸骨柄、胸骨体、左前胸、右前胸6处脓肿，左髋关节脓肿、左下肢近端脓肿、阴囊脓肿、左下肢深静脉血栓。再次给抗感染方案（多黏菌素50 mg每12 h 1次+亚胺培南西司他丁钠1 g每8 h 1次+利奈唑胺600 mg每12 h 1次静脉输注）、那曲肝素钙皮下注射、支气管镜下吸痰、支持治疗及脓肿切开引流术。脓液培养为肺炎克雷伯菌，为全耐药，家属曾到金山医院寻求噬菌体治疗但放弃。2019年10月再次入住上海一康康复医院，白细胞12×109/L，中性粒细胞93.4%，降钙素原（procalcitonin，PCT）0.56 mg/L。痰液、尿液、血液、脓液培养均为肺炎克雷伯菌。超声示左侧股静脉血栓形成，左腹股沟脓肿。给予抗感染（美罗培南2.0 g每8 h 1次+替加环素100 mg每12 h 1次静脉输注）、支持治疗，入院12 d患者死于多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。

最后诊断：①肺炎克雷伯菌血流感染；②重症肺炎（肺炎克雷伯菌+鲍曼不动杆菌）；③多发脓肿（左腹股沟、左侧髋关节、左臀部、前胸部）；④泌尿系统感染（肺炎克雷伯菌）；⑤病毒性脑炎（HSV-1型）；⑥左侧股静脉血栓形成。

讨论：肺炎克雷伯菌是临床最常见的条件致病菌，对外界抵抗力强、血流感染性强和多重耐药性。肺炎克雷伯菌已成为医院获得性感染的重要致病菌之一[1-2]，多发生于住院时间较长的合并衰弱患者。病原体往往通过上呼吸道、污染的人工呼吸器、雾化器或各种导管侵入人体，医务人员的双手常是交叉感染的传播媒介，会引发包括肺部、血流及泌尿道等一系列感染性疾病。随着病情进展，后期会出现休克、多脏器功能障碍等严重并发症，极大地威胁患者的生命[3-4]。

目前肺炎克雷伯菌性肝脓肿（Klebsiella pneumoniaeliver abscesses，KLA）发病机制尚未完全清楚，多数学者认为宿主因素和细菌毒力在其发病机制中起重要作用。高龄合并糖尿病血糖控制不佳及自身免疫功能低下的患者易感染此菌[5]；肺炎克雷伯杆菌K1、K2型毒力较强，易引起肝脓肿[6-7]。本例肺炎克雷伯菌血流感染患者发生多发脓肿的原因考虑以下3个方面。①宿主因素：患者既往无糖尿病、自身免疫性缺陷病，本次住院时间长（病程长达3个月）、广谱抗菌药物及糖皮质激素的使用、气管切开、卧床不起、营养不良等，因病情需要行气管切开引起呼吸道生理结构的改变，致肺炎克雷伯菌从呼吸道侵入，使用糖皮质激素对免疫系统的摧毁，使细菌易扩散引起全身血行迁徙。该患者从首次发病到病情加重、反复发生重症感染及细菌从敏感到耐药，一直采用双向转诊住院模式。该患者经当地医院积极转诊、华山医院抗生素研究所会诊不断升级抗菌药物、后期敏感抗菌药物联合抗真菌治疗及辅助抗炎、丙种球蛋白、支气管镜下吸痰、支持治疗及脓肿切开引流术等综合措施干预下，肺部、泌尿系统、颅内及血流感染逐渐控制，转入康复医院行康复锻炼、呼吸机辅助治疗。2次转入康复医院（第1次25 d、第2次10 d）和1次转入华山医院宝山分院，均发生意识障碍及感染反复（高热、休克），病情反复共3次。患者起病在社区，初发病急性上呼吸道感染未重视，1周后发生颅内感染，从敏感菌株到泛耐药、全耐药的革兰阴性细菌，后期意识障碍，感染性休克，全身多处脓肿，出现脓毒血症、MODS。3次意识障碍由病毒性脑膜炎引起；休克早期未积极扩容治疗引起一过性脑灌注不足；革兰阴性菌败血症引起远处迁移脓肿，提示从局部、颅内到全身血流感染的过程，感染病原体的演变也提示先病毒入侵，后出现细菌,再到耐药革兰阴性菌增多，最终全耐药细菌产生。意识障碍与败血症也有相关性，一般情况下阳性菌易引起远处脓肿，阴性菌迁移病灶较少，而本例患者病原微生物明确为肺炎克雷伯杆菌，说明近年来耐碳青霉烯类高毒力的肺炎克雷伯菌株不断产生，其具有超强毒力、多重耐药性、传播性强等特点，治疗难度极大，应加强重视、早期治疗、预防耐药高毒力菌株的传播，一旦确诊为全身多发脓肿，应及时使用经验性抗菌药物和早期脓肿引流培养，对于多重耐药菌株是否尽早行噬菌体治疗，有待进一步研究。②导管因素：长期住院卧床患者，予深静脉置管术及留置尿管、胃管，可能存在深静脉置管护理不恰当及导管侵入，合并脓毒血症，引起全身多发性脓肿。③细菌毒力：患者的血、尿、痰液培养均为多重耐药的肺炎克雷伯菌，据患者病情发展严重度、抗菌药物治疗效果及死亡结果分析，社区获得性肺部感染病情不严重，无基础疾病，首先应使用二代头孢类抗菌药物和联合使用氨基糖苷类、喹诺酮类抗菌药物，第1次入住ICU 7 d患者病情加重，可以首先升级抗菌药物来调整药物治疗及加强痰液引流等常规诊疗思路，若经上述处理后病情仍加重，可再行有创操作（如气管切开术），并需要结合症状和体征及影像学的变化（如有无胸腔积液、痰栓）来决定；因气管切开后导致患者生活质量下降，卧床不起及脱机失败等均会导致后期治疗失败；后期肺炎克雷伯菌全耐药与长期气管切开、气道管理不善及用药不规范均相关，在病情发生变化时加用磷霉素8 g每12 h 1次静脉输液，暂时无临床依据，需在以后临床工作中尽早取得合格的各类病原微生物标本，并采用精准治疗方案及保护抗菌药物、保护患者有效屏障功能等综合治疗方向。以上是对该患者诊治过程的经验、教训总结，以帮助指导临床工作提供一点建议。